De PRECISE-studie: een onderzoek naar de gecombineerde niersteenoperatie

Het risico op urolithiasis in de algemene populatie bedraagt ​​ongeveer 8%. De meeste patiënten met nierstenen bevinden zich in de arbeidsproductieve leeftijd, waarbij niersteengerelateerde klachten en interventies een grote persoonlijke last zijn, maar ook een grote maatschappelijke last. Steenvormers hebben een recidiefkans van 50% binnen 5 jaar en bij 10-20% van de patiënten is een chirurgische niersteenverwijdering noodzakelijk. Het bereiken van een steenvrije situatie tijdens de operatie is van groot belang omdat restfragmenten de kansen op nieuwe steengerelateerde klachten vergroten. Percutane nefrolithotomie (PCNL) is de meest effectieve operatie met CT-gecontroleerde steenvrije percentages tussen 45% en 91%. Door twee behandelingsmodaliteiten te combineren (ureterorenoscopie (URS) en PCNL, wat doorgaans endoscopische gecombineerde intrarenale chirurgie (ECIRS) wordt genoemd) zouden deze percentages kunnen worden verbeterd. ECIRS is echter nog niet goed onderzocht. Er is slechts één gerandomiseerde studie in één centrum uitgevoerd, waarbij alleen patiënten met een partiële afgietselsteen werden geïncludeerd. De primaire uitkomst was de mate van steenvrijheid op postoperatieve beeldvorming. De populatie van deze studie is te klein om conclusies te kunnen trekken over de vraag of deze patiënten na behandeling met ECIRS ook echt minder last hebben van steengerelateerde gebeurtenissen in vergelijking met PCNL. Het onderzoek omvat ook geen metingen van kwaliteit van leven. Bovendien werd in het onderzoek gebruik gemaakt van gewone röntgenfoto's van de nier, de ureter en de blaas om postoperatieve restfragmenten aan te tonen, maar deze methode is lang niet zo gevoelig als een CT-scan, welke standaard is in de hedendaagse zorg. Het doel van de huidige PRECISE studie is om alle patiënten met urolithiasis te includeren waarbij de indicatie voor PCNL is gesteld. Er zullen metingen van kwaliteit van leven afgenomen worden. Tevens zullen de postoperatieve steengerelateerde gebeurtenissen in kaart gebracht worden. De postoperatieve evaluatie van resterende fragmenten wordt uitgevoerd met een CT-scan in plaats van een röntgenfoto.

Het primaire doel van het onderzoek is om te bepalen of ECIRS, de gecombineerde procedure van PCNL en URS, superieur is ten opzichte van PCNL. Dit zal worden bepaald door het verschil in percentage steenvrije patiënten te onderzoeken op basis van een postoperatieve CT-scan 4 weken na de ingreep. Deze scan is al standaard tijdens de reguliere follow-up, onafhankelijk van studieverbanden. Onze secundaire doelen zijn verschillen in postoperatief steenvolume tussen de twee procedures, verschillen in steenvrije patiënten na 1 jaar, verschillen in steengerelateerde gebeurtenissen (bezoeken aan de spoedeisende hulp vanwege terugkerende pijn, spoedconsulten, aanvullende operaties of aanvullende interventies zoals ECIRS, PCNL, URS, plaatsing van nefrostomiekatheters of dubbel J-katheters) na 1 jaar, 3 jaar en 5 jaar, verschillen in kwaliteit van leven na 1, 3 (en mogelijk 5) jaar, verschillen in blootstelling aan straling, verschillen in complicaties en verschillen in kosten en CO2-afdruk.

Deze studie is een ongeblindeerde, gerandomiseerde, multicenter studie. De inclusie van patiënten en de operaties zullen plaatsvinden in vier centra in de urologische opleidingsregio Noordoost-Nederland (OOR NO). Al deze centra beschikken over ervaren urologische chirurgen die regelmatig PCNL en ECIRS uitvoeren. Deze vier centra zijn tevens lid van het regionale onderzoeksinitiatief ROUND. Deze ziekenhuizen zijn:

1. Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG)
2. Isala Ziekenhuis Zwolle
3. Martini Ziekenhuis Groningen (MZH)
4. Ziekenhuisgroep Twente (ZGT)

Patiënten zullen worden gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek wanneer de indicatie is gesteld voor een ​​percutane niersteenbehandeling aan de hand van de expertise van de uroloog en de richtlijnen van de Europese Vereniging voor Urologie (EAU). Na inclusie worden de patiënten gerandomiseerd in één van de twee onderzoeksarmen: de ene arm zal ECIRS ondergaan, de andere arm zal PCNL ondergaan. Patiënten worden vervolgens ingepland voor de specifieke operatieve procedure. De voorbereiding op de operatie zal voor beide armen gelijk zijn. De operatieprocedure zal voor elke arm anders zijn. De patiënten die gerandomiseerd zijn naar de ECIRS-groep zullen PCNL ondergaan, maar met een aanvullende retrograde URS. Dit vereist de aanwezigheid van een ureterorenoscopische set in de operatiekamer, evenals een tweede urologische chirurg (uroloog of arts in opleiding tot uroloog). Er wordt verondersteld dat de ECIRS-procedure meer tijd kost, maar bij ECIRS is er waarschijnlijk minder blootstelling aan straling en waarschijnlijk leidt ECIRS tot een hoger percentage patiënten waarbij al het steenmateriaal verwijderd kan worden. Er is geen verschil bekend in het aantal postoperatieve complicaties tussen ECIRS en PCNL. Patiënten zullen uitgebreid worden geadviseerd over de verschillen tussen ECIRS en PCNL. Patiënten in beide groepen volgen de reguliere follow-up, onafhankelijk van het studieverband. Het betreft vervolgafspraken met een CT-scan na 4 weken en 1 jaar en telefonische consulten na 3 en 5 jaar. Bij deze reguliere controle afspraken zal aandacht worden besteed aan parameters betreffende kwaliteit van leven (met de EuroQol EQ-5D-5L vragenlijst) en steengerelateerde gebeurtenissen.

De interventie betreft ECIRS. Dit is een gecombineerde behandeling van PCNL en URS. Geïsoleerde retrograde URS wordt doorgaans al veel gebruikt in de dagelijkse kliniek voor minder complexe stenen waarbij behandeling niet een PCNL behoeft. ECIRS zal worden vergeleken met PCNL-monotherapie. ECIRS maakt percutane antegrade verwijdering van stenen mogelijk, maar ook retrograde verwijdering van stenen. Bovendien kunnen verschillende technieken worden uitgevoerd die alleen mogelijk zijn als er zowel sprake is van antegrade als retrograde toegang tot de urinewegen. Eén van de voordelen bestaat uit endoscopische retrograde begeleiding bij het verkrijgen van antegrade percutane toegang tot de nier, zoals het aanprikken van de nier onder direct retrograad endoscopisch zicht. Zo kunnen voerdraden en dilatatoren ook ingebracht worden onder direct endoscopisch zicht. Dit zou kunnen resulteren in betere puncties van de nier en een afname in de hoeveelheid van percutane puncties. Dit leidt mogelijk tot minder blootstelling aan straling, aangezien bij PCNL fluoroscopische begeleiding wordt gebruikt. Bovendien kan met ECIRS gecombineerde fragmentatie van stenen plaatsvinden doormiddel van antegrade ballistische, laser en 'basket' technieken via de nefroscoop, terwijl ook retrograde laser en 'basket' technieken worden gebruikt met de flexibele ureterorenoscoop. Er kan gebruik worden gemaakt van de zogenaamde pass the ball-techniek, waarbij met de ureterorenoscoop stenen uit verschillende nierkelken met een 'basket' worden opgepakt om deze vervolgens aan de starre nefroscoop te geven waarna de stenen gemakkelijk kunnen worden verwijderd.

Patiënten ondergaan zowel PCNL als ECIRS in Nederlandse ziekenhuizen en dit wordt veilig geacht. Derhalve veronderstelt deze studie geen extra (grote) risico's. Het hoofddoel van de studie is om te bepalen in welk opzicht ECIRS superieur of inferieur is in vergelijking met PCNL, aangezien PCNL op dit moment wordt beschouwd als de standaardprocedure voor complexe of grote nierstenen.
Bij het vergelijken van de risico's van beide procedures kan de conclusie worden getrokken dat de literatuur heeft aangetoond dat er geen reden is om te veronderstellen dat de ene procedure meer postoperatieve complicaties kent in vergelijking met de andere, maar dat ECIRS een procedure kan zijn die langer duurt dan PCNL, wat de anesthesietijd verlengt. Bovendien kan er bij ECIRS technisch gezien sprake zijn van een toename van de kans op weefselschade van de urethra, blaas of ureter, aangezien er een ureterorenoscoop moet worden ingebracht, maar tijdens PCNL is hier ook kans op, aangezien de blaas ook vaak cystoscopisch wordt benaderd om een ​​ureterkatheter in te brengen en er ook een verblijfskatheter wordt geplaatst. Sommige literatuur betreffende ECIRS suggereert een afname in postoperatieve complicaties ten opzichte van PCNL en een verkorte duur van het ziekenhuisverblijf.
Bovendien is de schatting dat patiënten met ECIRS minder radiologische blootstelling ondergaan, aangezien de plaatsing van naalden, voerdraden en dilatatoren endoscopisch kan worden begeleid en geen fluoroscopische doorlichting nodig is. Ten tweede zouden er minder percutane puncties nodig kunnen zijn omdat de nier onder endoscopisch begeleiding aangeprikt wordt, wat technisch gezien de kans op (grote) bloedingen en aanvullende radiologische blootstelling verkleint. De hypothese van de onderzoekers is dat ECIRS ook leidt tot minder aanvullende operatieve en radiologische interventies omdat de procedure van ECIRS waarschijnlijk leidt tot een hoger percentage van steenvrije patiënten.