Evaluatie van de variabiliteit van de meting van het totale bloedvolume op basis van de verandering in het relatieve bloedvolume zoals dat gemeten wordt met behulp van de bloedvolume monitoring module van de Fresenius dialyse machine na de infusie van een bolus ultrapuur dialysaat

Het bepalen van het streefgewicht bij homedialysepatiënten is een van de
belangrijke klinische dilemma's in de nefrologie. Het streefgewicht wordt
gewoonlijk vastgesteld door het lichaamsgewicht na de dialyse geleidelijk te
moduleren, terwijl de patiënt wordt geobserveerd op de ontwikkeling van met
hypotensie geassocieerde bijwerkingen (IHAAE), zoals duizeligheid, krampen of
bewustzijnsverlies. Onderschatting van het streefgewicht resulteert in
hypotensie tijdens de dialyse als gevolg van het falen van cardiovasculaire
compensatiemechanismen, zodra het totale bloedvolume onder een bepaalde
kritische grens zakt. De prevalentie van intradialytische hypotensie
gerelateerde bijwerkingen varieert van 10 tot 30% in de literatuur. Daarom is
IHAAE een relevant klinisch probleem dat klachten en/of symptomen veroorzaakt
bij 1 op de 3 tot 10 dialysebehandelingen. Dit heeft een negatieve invloed op
de kwaliteit van leven, maar leidt ook tot verhoogde cardiovasculaire
morbiditeit en mortaliteit.
We hebben onlangs de resultaten gepubliceerd van een gerandomiseerde
gecontroleerde studie, waarin aangetoond werd, dat aanpassing van het
streefgewicht met behulp van metingen van het absolute bloedvolume (ABV)
gericht op een waarde >65 ml/kg streefgewicht aan het einde van een
dialysesessie (Vs) bij homedialysepatiënten leidde tot een significante
reductie van de incidentie van intradialytische hypotensie geassocieerde
bijwerkingen (IHAAE) vanaf een baseline-incidentie van 26% met 10,5. In de
controle arm van de studie waar het streefgewicht zoals te doen gebruikelijk
met behulp van het klinisch oordeel werd vastgesteld was er geen significant
verschil in incidentie tov baseline waarneembaar. Op basis van deze resultaten
zou ABV-geleide behandeling een significante verbetering kunnen betekenen voor
de klinische praktijk van hemodialyse behandeling.
Het is echter nog te vroeg om te concluderen dat ABV-geleide behandeling de
standaardzorg zou moeten zijn vanwege de verschillende beperkingen van dit
onderzoek, waaronder de beperkte omvang, blinderingsproblemen, het
conservatieve karakter van de interventie waarbij het streefgewicht slechts één
keer met een 0,5 kg werd verhoogd om het risico op het induceren van
hypervolemie te beperken, waarbij het doel van Vs >= 65 ml/kg bij slechts 6 van
de 18 patiënten werd bereikt, het ontbreken van controle op overvulling tgv
aanpassing van het streefgewicht en de reproduceerbaarheid van de ABV-meting.
Een toekomstig onderzoek om het potentieel van ABV-meting verder te onderzoeken
en om het doel van 65 ml/kg te bevestigen zou iteratieve verhogingen van het
streefgewicht kunnen gebruiken om een **terminaal bloedvolume van >= 65 ml/kg
bij alle deelnemers te bereiken, waarbij gebruik wordt gemaakt van voldoende
reproduceerbare ABV-schattingen om de haalbaarheid te verbeteren. Om het risico
op volume-overbelasting in dat onderzoek te beperken, moet worden overwogen de
volumebelasting te monitoren met behulp van bv bio-impedantie spectroscopie
(BIS).
Het eerste obstakel voor het implementeren van een dergelijk onderzoek is de
kwestie van de reproduceerbaarheid van onze ABV-meting (grens van
overeenstemming -26,2-23,9 ml/kg),die zich ongunstig verhield ten opzichte van
eerdere onderzoeken. Het huidige onderzoek beoogt de variabiliteit van
herhaalde meting van het bloedvolume te reduceren naar maximaal 10% door het
toepassen van diverse strategieën zoals implementatie als onderdeel van de
routinematige klinische praktijk, aanpassing van het meetprotocol en andere
resultaatbewerkingen.

Primaire doelstelling: Het evalueren van de variabiliteit van ABV-metingen met
behulp van een aangepast meetprotocol met als doel een variabiliteit van <= 10%
te bereiken.
Secundaire doelstelling: Het evalueren van het effect van het verminderen van
het bolusvolume op de variabiliteit

Er is gekozen om de studie op te zetten als een "repeatability studie", waarin
herhaalde metingen van het bloedvolume zullen worden uitgevoerd met behulp van
het eerder gerapporteerde protocol waarbij de BVM-module van de Fresenius
6008-machine wordt gebruikt om het absolute bloedvolume van dialysepatiënten te
bepalen. Het doel is om de meetfout van deze techniek te kwantificeren en
vervolgens het protocol aan te passen, als de repeatability-coëfficiënt van de
herhaalde metingen groter is dan 6-7 ml/kg.
Dezelfde patiënten zullen in dat geval worden onderworpen aan een volgende
testronde om de repeatability-coëfficiënt opnieuw te beoordelen.
Dit proces zal steeds worden herhaald om te proberen het gewenste resultaat te
bereiken tot een maximum van tien rondes, of totdat wordt geconcludeerd dat
verdere pogingen nutteloos zullen zijn. Er is sprake van nutteloosheid als twee
opeenvolgende meetcycli na de initiële 7 tevoren vastgestelde aanpassingen van
het protocol niet resulteren in een verdere vermindering van de meetfouten.
Als het gewenste resultaat binnen 10 cycli wordt bereikt, zullen verdere
wijzigingen in het protocol worden geïmplementeerd om te proberen een
vergelijkbare overeenkomst te bereiken tussen metingen met lagere bolusvolumes.
Elke patiënt wordt onderworpen aan het meetprotocol gedurende 6 dialyses in een
periode van twee weken, wat resulteert in 3 dataparen voor elke patiënt voor
elke cyclus (1e dialyse, 2e dialyse en 3e dialyse van de week).

De interventie bestaat uit het meten van het totale bloedvolume tijdens 6 achtereenvolgende dialysesessies tijdens twee achtereenvolgende weken. Aan het begin van de dialyse, vóór het starten van de ultrafiltratie, wordt een bolus ultrapuur dialysaat van 200 ml in het extracorporale circuit van de dialysemachine geïnfuseerd met een infusiesnelheid van 240 ml/min. Relatieve bloed volume metingen (RBV-metingen) voor en na deze infusie worden automatisch uitgevoerd door de RBV-module van de Fresenius 6008-dialyse machine. Binnen 1-3 minuut na infusie van de bolus verschijnt de toename in RBV op het display van de dialysemachine. Na deze metingen wordt de dialysebehandeling gestart. Het absolute bloed volume (ABV) aan het begin en het einde van de dialyse wordt berekend op basis van deze RBV-waarden, met behulp van de formules die door anderen zijn beschreven. [10, 11]. ABV bij aanvang van de dialyse (initiële ABV) wordt berekend met formule 1, waarbij Vbolus het volume van de geïnfundeerde bolus (ml) is, RBV vóór bolus en RBV na bolus de RBV zijn gemeten onmiddellijk vóór en na bolusinfusie (%). Formule 1: Initiële ABV (l) = (Vbolus/(RBVna bolus-RBVvóór bolus))x0,1 ABV aan het einde van de dialyse (uiteindelijke ABV) wordt berekend met formule 2, waarbij de uiteindelijke RBV (%) de gemeten RBV aan het einde van de dialyse is. Formule 2: Finale ABV = initiële ABV x (definitieve RBV/100) Het genormaliseerde absolute bloedvolume (Vs) wordt berekend door de ABV te delen door het doelgewicht van de patiënt (ml/kg). Het standaard dialysevoorschrift bestaat uit BTM gestuurde postdilutie HDF met een bloedflow van 300 ml/min, een dialysaatflow van 500 ml/min Enkele van de problemen die werden geïdentificeerd als mogelijke redenen voor de onbevredigende reproduceerbaarheid van de ABV-metingen waren: - Niet wachten tot de dialysemachine de initiële RBV weergeeft na het starten van de dialyse. - Het niet handmatig verhogen van de snelheid van de bloedpomp naar 200 ml/min na het starten van de bolusinfusie, aangezien de standaardinstelling van de Fresenius-dialysemachine de snelheid van de bloedpomp verlaagt naar 50 ml/min tijdens de bolusinfusie. - Het uitvoeren van een bolusinfusie met de Fresenius-dialysemachine in HDF-modus, waarbij de substitutiepomp op lage snelheid blijft draaien tijdens de bolusinfusie, waardoor een onbekend volume substituut aan het geïnfundeerde bolusvolume wordt toegevoegd, hetgeen de uitkomst van de berekening uiteraard beïnvloedt. - Niet wachten op een stabiele meting van de RBV na bolusinfusie, wat tot 2-3 minuten kan duren. Aangepast meetprotocol: - Gebruik tijdens de ABV-meting de HD-instelling van het dialyseapparaat - Infundeer 200 ml ultrapuur dialysaat met een maximale snelheid van 240 ml/min, d.w.z. een infusietijd van 50 seconden. - Verhoog handmatig de bloedflow van standaard 50 ml/min tijdens bolusinfusie naar 200 ml/min, waarbij de dialysaatflow standaard 100 ml/min is - Wacht na het verkrijgen van een meting van de RBV na een bolusinfusie tot de meting is gestabiliseerd en gebruik de gestabiliseerde waarde voor de berekening. Daaropvolgende mogelijke aanpassingen van het protocol, indien nodig, kunnen bestaan >>uit het standaardiseren van afleestijdstip, moduleren van het bolusvolume (max. 300 ml), de bloedflow na infusie (max. 350 ml/min). Aangepaste resultaatberekening We zullen ook een aantal wijzigingen in de berekening van de resultaten beoordelen. - Het berekende uiteindelijke ABV delen door het gemeten uiteindelijke lichaamsgewicht in plaats van het streefgewicht, waarbij het resultaat wordt uitgedrukt in ml/kg

Er is in feite geen belasting en er zijn in feite geen risico's: De meting
duurt 5 minuten en die tijd wordt afgetrokken van de dialyseduur van 240
minuten. Men dialyseert dus niet langer, maar ook niet zoveel korter, dat dat
een invloed heeft op de kwaliteit van de behandeling. Het infusaat is het
zelfde infusaat dat de patienten bij elke behandeling in grote volumes (20-24
l) geinfundeerd krijgen zonder klachten. Zij dialyseren immers al > 3mnd
stabiel mbv deze HDF techniek volgens de inclusiecriteria.