Volledige versus gedeeltelijke omentectomie bij maagresectie voor kanker

Maagkanker is één van de meest dodelijke vormen van kanker, met jaarlijks meer
dan 700.000 doden wereldwijd. De behandeling omvat doorgaans chemotherapie en
een operatie, waarbij de tumor en omliggende lymfeklieren worden verwijderd. In
de regel wordt bij deze operatie ook het volledige omentum verwijderd; dat is
het vetschort dat voor de darmen ligt. De gedachte hierachter is dat metastasen
worden verwijderd, waardoor de resultaten van de operatie verbeterd worden. Er
zitten echter ook nadelen aan het verrichten van een volledige omentectomie.
Het is een technisch uitdagend deel van de operatie, dat veel tijd kost en tot
complicaties kan leiden, zoals schade aan de dikke darm en zijn
bloedvoorziening, met name bij de tegenwoordig veelvuldig toegepaste minimaal
invasieve operaties. De gemiddelde duur van een volledige omentectomie is ruim
één uur. Daarnaast speelt het omentum een belangrijke rol bij het bestrijden
van bacteriële infecties in de buikholte en bij het voorkomen van verklevingen
in de buik. Studies hebben aangetoond dat een volledige omentectomie een
belangrijke risicofactor is voor het ontstaan van verklevingen en daarmee
geassocieerde complicaties, zoals ileus (dunne darmobstructie). Mocht de
OMEGA-trial geen verschil in overleving aantonen, dan zullen de operatieduur en
de kans op vroege en late complicaties afnemen, en daarmee de kwaliteit van
leven en de kosteneffectiviteit verbeteren.
Er is nooit goed onderzocht wat de invloed van de volledige omentectomie is op
de overleving na een maagresectie voor kanker. Wij hebben in een prospectief
onderzoek bij honderd patiënten gekeken naar het vóórkomen van uitzaaiingen in
het omentum: dit was slechts bij 5% het geval. Alle 5 patiënten hadden een zeer
vergevorderd ziektestadium, met grote tumoren, die niet radicaal verwijderd
konden worden en waarbij ook in de verwijderde lymfeklieren uitzaaiingen
gevonden zijn. Het verwijderen van het gehele omentum zal in deze groep
derhalve niet hebben bijgedragen aan een betere overleving.

We veronderstellen dat het weglaten van een volledige omentectomie (en in
plaats daarvan het behouden van het grotere omentum distaal van de
gastro-epiploïsche arcade) tijdens gastrectomie voor kanker niet inferieur is
aan een totale omentectomie wat betreft algehele overleving. Het achterwege
laten van een volledige omentectomie kan leiden tot een kortere operatieduur en
een verbeterde postoperatieve (vroege en late) morbiditeit en kwaliteit van
leven.

De OMEGA-trial onderzoekt of het verrichten van een gedeeltelijke omentum
verwijdering noodzakelijk is. De belangrijkste uitkomstmaat is de algehele
overleving na 3 jaar. Verder kijken we ook naar de overleving na 5 jaar, aantal
ziekte recidieven na 3 en 5 jaar, operatieduur, bloedverlies, vroege en late
complicaties, kosteneffectiviteit en kwaliteit van leven.

De OMEGA trial is een gerandomiseerde multicenter studie in Nederlandse en
Europese ziekenhuizen met een hoog volume maagoperaties (minimaal 20 resecties
per jaar). Patiënten van 18 jaar en ouder met maagkanker die een operatie
ondergaan waarbij een in opzet een curatieve maagresectie (met de intentie om
de patiënt te genezen) zal worden verricht, komen in aanmerking voor deelname
aan dit onderzoek. Er zullen in totaal 654 patiënten meedoen. Zij zullen worden
gerandomiseerd tussen een operatie waarbij het omentum volledig wordt
verwijderd en een operatie waarbij het omentum gedeeltelijke wordt verwijderd.

Gedeeltelijke omentectomie (partiële omentectomie/omentum-sparende maagresectie) wordt vergeleken met totale omentectomie tijdens gastrectomie voor maagkanker.

Theoretisch bestaat de kans dat door het niet verwijderen van het omentum
kwaadaardige cellen achter blijven in de buikholte. Echter, eerdere studies
hebben nooit aangetoond dat het verwijderen van het omentum bijdraagt aan een
betere overleving. Verder wordt op zes verschillende momenten gevraagd om een
vragenlijst over kwaliteit van leven in te vullen. Deze zullen allemaal via de
POCOP studie lopen of tijdens de controle afspraken op de polikliniek worden
afgenomen zodat de belasting voor de patiënt minimaal blijft. Verder zullen er
bloedonderzoeken worden gedaan op de dagen 2, 5,en 7 postoperatief. Bijna in
alle gevallen wordt in de praktijk reeds postoperatief bloed afgenomen bij
patiënten waardoor de belasting hier dan ook zeer klein zal zijn. De follow-up
zal gedurende reguliere poliklinische bezoeken plaatsvinden.

In de regel wordt bij een maagresectie ook het volledige omentum verwijderd. De
gedachte hierachter is dat metastasen worden verwijderd, waardoor de resultaten
van de operatie verbeterd worden. Er zitten echter ook nadelen aan het
verrichten van een volledige omentum verwijdering. Het is een technisch
uitdagend deel van de operatie, dat veel tijd kost en tot complicaties kan
leiden, zoals schade aan de dikke darm en zijn bloedvoorziening, met name bij
de tegenwoordig veelvuldig toegepaste minimaal invasieve operaties. De
gemiddelde duur van een volledige omentum verwijdering is ruim één uur.
Daarnaast speelt het omentum een belangrijke rol bij het bestrijden van
bacteriële infecties in de buikholte en bij het voorkomen van verklevingen in
de buik. Studies hebben aangetoond dat een volledige omentum verwijdering een
belangrijke risicofactor is voor het ontstaan van verklevingen en daarmee
geassocieerde complicaties, zoals ileus (dunne darmobstructie). Kleinere
retrospectieve studies suggereren dat een volledige omentum verwijdering
tijdens een maagresectie niet bijdraagt aan een betere overleving. Een recent
gepubliceerde systematische review suggereert zelfs dat patiënten mogelijk een
overlevingswinst hebben bij een omentum-sparende gastrectomie (2). De meeste
van deze onderzoeken zijn echter uitgevoerd in Aziatische landen, waar
maagkanker vaker voorkomt en als gevolg van screening meer patiënten worden
gediagnosticeerd met vroege maagkanker. Deze patiënten worden zelden behandeld
met perioperatieve chemotherapie en waarbij de operaties vaak niet via een kijk
operatie worden uitgevoerd. Daarom moet voorzichtigheid worden betracht bij het
vergelijken van Aziatische en westerse studies over maagkanker. Er is een
kwalitatief hoogstaand onderzoek nodig om aan te tonen dat een gedeeltelijke
omentum verwijdering tijdens een maagoperatie in een westerse populatie niet
slechter is dan het volledig verwijderen van het omentum.

De verwachting is dat de gedeeltelijke omentum verwijdering tijdens een
maagresectie niet slechter is dan de operatie met volledige omentum
verwijdering; dat wil zeggen, dat het sparen van het omentum geen negatieve
invloed zal hebben op de 3-jaars overleving. Daarnaast wordt verwacht dat het
gedeeltelijk sparen van het omentum leidt tot betere uitkomsten als het gaat om
operatieduur, complicaties (korte en lange termijn), kwaliteit van leven en
kosteneffectiviteit.

Hiermee is redelijkerwijs aannemelijk dat het met het onderzoek te dienen
belang in evenredige verhouding staat tot de bezwaren en het risico voor de
proefpersoon, en is het uitvoeren van het onderzoek daarmee gerechtvaardigd in
de inschatting van de OMEGA trial studiegroep.


2. Zizzo, M., Zanelli, M., Sanguedolce, F., Palicelli, A., Ascani, S., Morini,
A., Tumiati, D., Mereu, F., Zuliani, A. L., Nardecchia, M., Gatto, F., Zanni,
M., and Giunta, A. (2022) Gastrectomy with or without Complete Omentectomy for
Advanced Gastric Cancer: A Meta-Analysis. Medicina 58, 1241