Een prospectieve gerandomiseerde studie tussen gehypofractioneerde radiotherapie in 5 bestralingen met extra hoge dosis of standaardbehandeling met 20 bestralingen

Uitwendige radiotherapie is éen van de standaard behandelopties voor patiënten
met gelokaliseerd hoog-risico prostaatcarcinoom. Tot enkele jaren geleden waren
dit lange behandelschema*s van 35-39 fracties. Verscheidene grote
gerandomiseerde onderzoeken hebben laten zien dat een kortere serie
behandelingen met gehypofractioneerde radiotherapie in fracties 2,5-3,4 Gy
vergelijkbare uitkomsten geeft. Daarom is een behandeling met 20 bestralingen
tot een dosis van 60-62 Gy (of vergelijkbaar schema) de huidige standaard.
Aangemoedigd door het succes van hypofractioneren is de nieuwe trend het z.g.
extreme hypofractioneren, ook wel stereotactische radiotherapie genoemd (SBRT).
SBRT biedt enorme voordelen voor de patiënt, voor de belasting van
bestralingsafdelingen en kosten van de gezondheidszorg. Het meest gebruikte
schema voor prostaat SBRT is 5 fracties van 7 à 7,25 Gy. Voor het laag en
gunstig intermediair risico prostaatcarcinoom zijn de uitkomsten na SBRT
vergelijkbaar met die na standaard radiotherapie en zijn de bijwerkingen
acceptabel. Daarom wordt SBRT voor het laag en gunstig intermediair (IM) risico
prostaatcarcinoom internationaal geaccepteerd als alternatief. Voor het
ongunstig IM en hoog risico (HR) prostaatcarcinoom is de waarde van SBRT echter
nog niet bewezen.
Recent hebben we in de FLAME trial aangetoond dat bij overwegend HR
prostaatkanker patiënten focale dosis escalatie met conventioneel
gefractioneerde radiotherapie (35 fracties) met een boost op de tumor tot 95 Gy
de kans verkleint dat de kans dat de ziekte binnen vijf jaar terugkomt, dit
zonder extra bijwerkingen. Maar gezien de vele voordelen van hypofractionering
voor zowel patiënt als bestralingsafdelingen wordt het FLAME schema met 35
behandelingen niet overgenomen als nieuwe standaard.
Voor gehypofractioneerde radiotherapie is (focale) dosis escalatie nog niet
uitgezocht. Als vervolg op de FLAME-trial hebben we de Hypo-FLAME en Hypo-FLAME
2.0 trials gedaan. In de Hypo-FLAME trials is SBRT in 5 fracties gecombineerd
met de FLAME techniek, nl focale isotoxische dosis escalatie tot 50 Gy bij
voornamelijk hoog risico prostaat patiënten. In de fase II Hypo-FLAME trial
zijn 100 patiënten behandeld met SBRT in 5-wekelijkse fracties van 7 Gy op de
prostaat tot 35 Gy, met een focale boost tot 50 Gy op de op MRI zichtbare
tumor. Er werden niet meer bijwerkingen gevonden dan gerapporteerd na standaard
SBRT zonder boost. In de hierop volgende fase II Hypo-FLAME 2.0 trial (124
patiënten) is vervolgens de behandeling verkort tot het meer gangbare 2 maal
per week schema. Zoals verwacht leidde dit in vergelijking met het wekelijkse
schema tot iets meer, maar alleszins acceptabele, acute toxiciteit (geen >= G3
toxiciteit), een verschil dat verdween na 90 dagen. Daarom kan het 2 maal per
week SBRT Hypo-FLAME schema veilig worden toegepast.

Met het Hypo-FLAME 3.0 onderzoek willen we aantonen dat het Hypo-FLAME schema
effectiever is dan met de huidige standaard van 20 behandelingen, m.a.w. de
kans verkleint dat de ziekte binnen vijf jaar terugkomt.

Het betreft een multicentrisch gerandomiseerd fase III onderzoek, waarbij
geloot wordt tussen SBRT 5 x 7Gy/10Gy (Hypo-FLAME, de studie arm) of 20 x 3,1
Gy (de standaard arm).

Radiotherapie

Gezien de in de wetenschappelijke literatuur en op congressen gerapporteerde
gunstige uitkomsten, de gunstige ervaringen in de Hypo-FLAME 1 en 2 trials en
het uitgebreide Quality assurance en accreditatie programma dat onderdeel
uitmaakt van de Hypo-FLAME 3.0 trial is de kans dat patiënten in de
onderzoeksarm onacceptabel veel bijwerkingen ondervinden of een mindere
uitkomst krijgen zeer gering.
De follow-up momenten in de trial vallen samen met de reguliere follow-up
momenten en leveren dus geen extra belasting voor de patiënten op.