Kwantitatieve beeldvorming in cardiale amyloidosis

Systemische amyloïdose vertegenwoordigt een spectrum van aandoeningen die
worden gekenmerkt door een verstoorde eiwitvouwing en -vorming. De twee meest
voorkomende vormen die het hart beïnvloeden, zijn amyloïde lichte keten (AL) en
amyloïdose transthyretine (ATTR). De cardiale Transthyretine-amyloïdose-
cardiomyopathie (ATTR-CM) variant verloopt geleidelijk progressief en is
uiteindelijk fataal als het niet wordt behandeld. De door de lever geproduceerd
transthyretine (TTR) worden afgezet in de vorm van amyloïde fibrillen in de
extracellulaire ruimte van het myocard.
Microcalcificatie is beschreven in samenhang met deze afzettingen. ATTR-CM kan
worden geclassificeerd als sporadisch, geassocieerd met de afzetting van
wildtype transthyretine (ATTRwt), of erfelijk, geassocieerd met genetische
varianten van TTR (ATTRv). Historisch gezien is er een discrepantie tussen het
aantal klinische diagnoses van ATTR-CM en de autopsiebevindingen waarbij
cardiale ATTR-amyloïde-afzettingen zijn waargenomen bij tot zelfs bij een kwart
van de oudere personen. In de afgelopen jaren is er een groter bewustzijn van
ATTR-CM als een onderkende oorzaak van hartfalen bij de vergrijzende bevolking.
Tevens heeft de vooruitgang in diagnostische technieken geleid tot een
dramatische toename van nieuwe klinische diagnoses van ATTR-CM. De prevalentie
van ATTR-CM wordt momenteel bijvoorbeeld geschat op ~ 1 op de 7 patiënten met
hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF) en bij 1 op 6 met ernstige
aortastenose (AS) waarvoor transkatheter-aortaklepvervanging nodig is. Op basis
van deze statistieken en de groeiende populatie ouderen in Europa (100 miljoen)
kan de prevalentie van ATTR-CM in Europa worden geschat op ongeveer 1 miljoen
patiënten. We willen myocardiale microcalcificatie onderzoeken in ATTR-CM met
behulp van 18F-natriumfluoride PET/ CT, (18F-NaF) een tracer met een hoge
affiniteit voor cardiovasculaire microcalcificatie. Vervolgens willen we
vaststellen of de mate van microcalcificatie geassocieerd is met
ATTR-CM-expressie en of therapeutische veranderingen in microcalcificatie
kunnen worden vervolgd bij ATTRCM. We gebruiken 18F-fluoride PET omdat het een
goedkope en algemeen verkrijgbare PET-bottracer is met een diagnostisch
potentieel voor patiënten met ATTR-CM [25]. Net als bij de SPECT-bottracers,
hebben we in een kleine pilotstudie aangetoond dat 18F-fluoride PET een
verhoogde opname in ATTR-CM laat zien, waarschijnlijk als gevolg van de
onderliggende myocardiale microcalcificatie. Een belangrijk bijkomend voordeel
van het gebruik van PET, in plaats van SPECT om ATTR-CM af te beelden, is dat
PET een gevoelige en volledig kwantitatieve methode is om microcalcificatie in
kaart te brengen, zowel in het hart als in extracardiale structuren (ook vaak
aangetast bij ATTR).

Verder is er een risico op arrtimieën door ATTR-CM door amyloïd infiltratie van
het cardiale geleidingssysteem en het myocard. Iodine-123 gelabeled
mataiodobenzylguanidine ([123I]MIBG) kan schade aan het cardiale sympathische
zenuwstelsel bepalen in ATTR-CM. In ATTRv patiënten kan [123I]MIBG scintigrafie
denervatie ontdekken voordat tekenen van amyloïdose zichtbaar zijn op
echocardiografie. De waarde van [123I]MIBG in ATTRwt-Cm is nog niet in detail
bestudeerd. Gebaseerd op een kleine pilot studie (ongepubliceerde data), is
[123I]MIBG ook afwijkend in ATTRwt-CM. [123I]MIBG geeft ons de gelegenheid om
het effect van behandeling met tafamidis op cardiale denervatie in ATTR-CM te
besturderen. Dit gaat helpen om patiënten die reageren op de behandeling en
niet reageren op de behandeling met tafamidis in een vroeg stadium te
ontdekken, waarmee de behandelingsstrategie voor patiënten met een tot nu nog
altijd beperkte prognose verbeterd kan worden. Verder gaat I-CARE in staat zijn
voor het eerst, bij ons weten, 18F-NaF en [123I]MIBG te vergelijken in
patiënten die tafamidis gebruiken.

Deze studie is overgegaan naar CTIS onder nummer 2024-513310-36-01 raadpleeg het CTIS register voor de actuele gegevens.

Primaire doelstellingen:
1. Bepalen van de aanwezigheid en hoeveelheid van myocard microcalcificatie en
cardiale denervatie in ATTR-CM.
2. De totale myocardiale microcalcificatie en cardiale denervatie en een
cut-off waarde in ATTR-CM vaststellen.
3. Om te beoordelen of myocardiale microcalcificatie en cardiale denervatie
afneemt bij ATTR-CM na klinische behandeling met tafamidis.

Secundaire doelstellingen
1. Bepalen of er een drempel van myocardiale microcalcificatie en cardiale
denervatie is geassocieerd met de aanwezigheid van ATTR-CM.
2. Bepalen of myocardiale microcalcificatie en cardiale denervati correleert
met ziekteprogressie of behandelingsregressie bij patiënten met ATTR-CM.

In deze studie zullen we de rol van myocard microcalcificatie en cardiale
denervatie in ATTR-CM onderzoeken waarvoor 4 werkpakketten (WP).

Last / risico: Stralingsdosis voor de eerste 5-15 patiënten met ATTR-CM in
totaal 15.40mSv aan straling, voor de volgende patiënten met ATTR-CM 14.34mSv,
voor de controlepatiënten van de [18F]-NAF bedraagt de stralingsdodis 4.27mSv.
Allergie voor gadolinium.
Voordeel: inzicht door beeldvormende techniek (18F-NaF en [123I]MIBG ) voor
vroege en nauwkeurige detectie van cardiale amyloïdose en het effect van
klinische therapie.