Identificatie van biomarkers en nieuwe therapeutische aangrijpingspunten bij kinderen met de ziekte van Hodgkin

Ondanks dat Hodgkin lymfomen (HL) bij kinderen een goede prognose hebben, is de
uitkomst geassocieerd met een substantiele hoeveelheid behandeling gerelateerde
toxiciteit en krijgt nog steeds 10-20% van de kinderen progressie van ziekte
tijdens of een recidief na de behandeling. Opvallend genoeg is de behandeling
de afgelopen decennia nauwelijks veranderd. De huidige behandeling bestaat uit
chemotherapie en radiotherapie, waarbij patienten worden ingedeeld in 3
behandelgroepen op basis van een klinische stadieringssysteem. Radiotherapie
wordt eventueel weggelaten uit de behandeling op basis van reactie op therapie
op de PET-scan.
HL wordt beschouwd als een immunologische ziekte, waarbij slechts 1% van de
cellen maligne Hodgkin Reed- Sternberg cellen (HRS cellen) zijn met daaromheen
een reactief infiltraat; de micro-omgeving. De micro-omgeving faciliteert de
groei en overleving van de HRS cel. Door interactie tussen de HRS cellen en de
micro-omgeving ontstaan waarschijnlijk biomarkers die kunnen dienen als maat
voor ziekteactiviteit. De biologie van HL beperkt de ontwikkeling van in vitro
en in vivo analyses voor functionele studies om nieuwe middelen te ontdekken.
Daarnaast wordt genetisch onderzoek belemmerd door de schaarste van HRS cellen
en was dit grotendeels afhankelijk van met laser verkregen materiaal. Tot slot
zijn er, naast een klinisch stadieringssysteem, geen prognostische moleculaire
markers die het mogelijk maken de patienten te stratificeren in risicogroepen
voor behandeling met verschillende intensiteit. Dit alles bij elkaar maakt dat
het nodig is grondig onderzoek te doen naar de HL immunologie en biologie zodat
dit mogelijk vertaald kan worden naar nieuwe therapeutische aangrijpingspunten
en minder toxische therapie.

Het doel van de studie is het identificeren van biomarkers en het ontdekken van
nieuwe therapeutische aangrijpingspunten voor kinderen met de ziekte van
Hodgkin. Het onderzoek is hiervoor opgesplitst in 3 doelstellingen:


1.Hodgkin Reed-Sternberg cellen: HRS cellen door middel van FACS sortering
isoleren en vervolgens genetisch analyseren door middel van whole exome
sequencing en het bepalen van gen expressie profielen. Dit zal inzicht geven in
het genetische profiel van de HRS cel en zich mogelijk vertalen naar
therapeutische aangrijpingspunten.

2. Micro-omgeving: door middel van immunohistochemie de micro-omgeving in kaart
brengen. Hierbij nieuwe prognostische markers identificeren en valideren
(TARC, PD-1), wat zich kan vertalen in nieuwe therapeutische aangrijpingspunten
(bijvoorbeeld PD-1 blokkerend antigeen).

3. Serum biomarkers: de waarde van TARC, andere serum biomarkers en cfDNA
onderzoeken als maat voor reactie op therapie. Deze biomarkers zullen direct
vergeleken worden met PET-scans, hetgeen nu gebruikt wordt als maat voor
reactie op therapie. Ook zal onderzocht worden of deze biomarkers waarde hebben
als markers voor recidief van ziekte.

Het zal aanvankelijk een Nederlandse multicenter studie worden. Patienten
zullen vanuit de 5 kinderoncologische centra geincludeerd worden. Op basis van
de incidentie van HL in Nederland verwachten we 30-40 patienten per jaar te
includeren. Door de mogelijke samenwerking met buitenlandse ziekenhuizen die
verbonden zijn aan het Europese Netwerk voor pediatrische patienten met HL
(EuroNet-PHL) zullen naar verwachting meer patienten geincludeerd worden; wij
gaan uit van een inclusie van ~60-80 patienten per jaar. Materiaal zal
verkregen worden door getrainde verpleegkundigen en dokters nadat we informed
consent hebben verkregen. Alle patienten moeten morfologisch en
immunohistochemisch gediagnosticeerd zijn met klassiek HL door een
hematopatholoog. Exome sequencing zal gedaan worden in het laboratorium van
Prof. F. Holstege in het Prinses Maxima centrum voor kinderoncologie,
Utrecht.In nieuw gediagnosticeerde patienten en in patienten met een recidief
zal immunohistochemie gedaan worden om expressie van markers zoals TARC en PD-1
vast te stellen. Daarnaast zal door middel van immuunhistochemie naar de
micro-omgeving gekeken worden door T-cel populaties, NK-cellen en andere
moleculaire markers en cytokines te bepalen op deze monsters. Biomarkers in het
serum zullen op vaste tijdspunten gemeten worden bij diagnose (baseline) en
tijdens therapie en follow-up (zie tabel 2,3,4) en dit zal direct vergeleken
worden de met PET scans. De biomarkers zullen bepaald worden middels Luminex
technologie of enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) in het immunologisch
laboratorium van het UMC Utrecht. Gezonde, leeftijd gematchde, controle
patienten zullen onderzocht worden om de normaalwaarden van enkele biomarkers
(onder andere TARC) te bepalen. cfDNA wordt gemeten met verschillende
sequencing technieken en vergelijken met whole exome sequencing resultaten van
gesorteerde hodgkin cellen.
Dit wordt gedaan in het onderzoekslaboratorium van het Prinses Maxima centrum
voor kinderoncologie, Utrecht.

Dit onderzoek geeft geen extra belasting of risico voor de patient.
We zullen bloed afnemen op vaste tijdstippen voor, tijdens en na de
behandeling. In tabel 2,3 en 4 van het protocol staan de exacte tijdspunten
vermeld, dit is afhankelijk van de behandelgroep waar de patient in zit.
Bloedafnames worden altijd gedaan ten tijde van standaard bloedafnames, er zijn
dus geen extra prikmomenten. Er zal dan 1 extra buis bloed worden afgenomen
voor het onderzoek.
Tevens zullen wij het restmateriaal van de lymfeklier wat is afgenomen voor de
biopsie gebruiken voor onderzoek. Dit verandert niet aan de procedure van de
biopsie.
Bij de patienten in de controlegroep zal, tijdens een al geplande noodzakelijke
bloedafname op de polikliniek, 1 extra buisje bloed afgenomen worden voor het
onderzoek.