Diepe hersenstimulatie voor motorische symptomen bij patiënten met Parkinsondementie

Diepe hersenstimulatie (DBS) van de subthalame kern (STN) is een algemeen
geaccepteerde behandeling voor invaliderende motorische symptomen bij de ziekte
van Parkinson (ZvP) die bestaan ondanks optimale farmacologische behandeling.
Momenteel wordt deze behandeling ontzegd aan patiënte met een cognitieve
stoornis (onder andere dementie). De wetenschappelijke onderbouwing hiervoor is
echter zwak. Bovendien zijn de chirurgische procedures bij DBS de afgelopen
jaren aanzienlijk verbeterd. Indien deze studie kan aantonen dat DBS
doeltreffend is bij patiënten met ZvP en dementie, dan kan een grote groep van
patiënten baat hebben bij deze behandeling.

Het hoofddoel van het voorgestelde onderzoek is om de effectiviteit van STN-DBS
in combinatie met de beste orale medicatie (DBS-groep) ten opzichte van
behandeling alleen met de beste orale medische behandeling (BMT-groep) te
onderzoeken wat betreft invaliderende motorische symptomen gedurende de
"off-drug" fase bij patiënten met ZvP en dementie. De secundaire doelstelling
is om ontwikkeling van cognitieve en psychiatrische problemen, motorische
symptomen tijdens de "on-drug" fase, functionele gezondheidsstatus, vallen,
gebruik van medicatie, (ernstige) bijwerkingen, tevredenheid over behandeling,
zorglast van de mantelzorger en medische zorgconsumptie te vergelijken tussen
de DBS-groep en BMT-groep. Deze secundaire uitkomsten hebben als doel
informatie aan te leveren voor een eventuele latere grotere studie die deze
aspecten dieper onderzoekt. Tevens wordt het aantal geïncludeerde patiënten en
het aantal patiënten dat de studie afmaakt bepaald.

Het exploratieve deel van de studie zal de correlatie tussen cognitieve en
neuropsychiatrische symptomen en neuronale activiteit bij PDD onderzoeken. Het
doel van dit deel van de studie is om te bepalen of specifieke LFP patronen in
de STN gekoppeld zijn aan cognitieve schommelingen en neuropsychiatrische
symptomen (zoals psychotische symptomen en angst) bij patiënten met PDD.

De studie is een single center, prospectieve, gerandomiseerde, open-label,
blinded end-point, klinische trial (PROBE design).

Tijdens de DBS operatie zullen hoge frequentie stimulerende elektroden bilateraal in de STN geplaatst worden. Vervolgens zal een neurostimulator subcutaan onder de clavicula geïmplanteerd worden, wat de stroom, pulsbreedte en frequentie kan aanpassen. Alle patiënten zullen beste orale medische behandeling ontvangen op basis van de huidige richtlijnen en kan, indien nodig, aangepast worden.

Op dit moment wordt dementie beschouwd als een contra-indicatie voor DBS bij
ZvP, omdat men bezorgd is dat patiënten met dementie een groter risico hebben
op cognitieve achteruitgang en complicaties zoals delier en psychose. Echter,
er is geen bewijs dat suggereert dat dit risico veel hoger is bij patiënten met
dementie ten opzichte van patiënten zonder dementie. DBS lijkt veilig te zijn
zowel in case series en case reports bij patiënten met dementie, als in
klinische experimentele trials bij patiënten die DBS ondergaan voor de
behandeling van dementie. Een belangrijk mogelijk voordeel van de behandeling
is verbetering van de motorische symptomen.
Onze hypothese is dat het risico op (ernstige) bijwerkingen acceptabel is voor
patiënten met ZvP en dementie die DBS ondergaan, maar uit de studie zou kunnen
blijken dat dit niet het geval is. De operatie zal plaatsvinden onder algehele
narcose in plaats van lokale verdoving. De extra belasting wegens behandeling
voor patiënten die gerandomiseerd worden naar de DBS-groep bestaat uit
screening van de motorische symptomen tijdens "on-drug" en "off-drug" fase met
de MDS-UPDRS 30 weken na randomisatie (een ziekenhuisopname van twee dagen), en
ziekenhuisopname van vier dagen in verband met de DBS-operatie. De extra
belasting wegens de evaluatie van de uitkomstmaten en reistijd is ongeveer 5-8
uur. Patiënten gerandomiseerd naar BMT-groep hebben geen additionele last
gerelateerd aan de behandeling, aangezien ze behandeling zullen ontvangen wat
in overeenstemming is met de standaardpraktijk. De extra belasting wegens de
evaluatie van de uitkomstmaten is wel ongeveer 6-9 uur.

Patiënten die zijn gerandomiseerd naar DBS in de DBS-MODE studie en zijn
geïmplanteerd met de Medtronic® PerceptTM PC implanteerbare pulsgeneratoren
(IPGs) kunnen ervoor kiezen deel te nemen aan het exploratieve deel van de
studie die de correlatie tussen cognitieve en neuropsychiatrische symptomen en
neuronale activiteit in PDD onderzoekt. Voor elke deelnemer zal de totale duur
van de LFP-metingen tien dagen zijn. Er zal één extra ziekenhuisbezoek van 15
minuten zijn en een thuisobservatieperiode van zeven dagen. Het
ziekenhuisbezoek omvat uitgebreide LFP-opnames terwijl de patiënt stilzit en
cognitieve taken uitvoert. Tijdens de thuisobservaties krijgen de deelnemers en
mantelzorgers de instructie om een breedband (0-125 Hz) LFP-opname (d.w.z. een
*event*) te activeren via hun patiëntenprogrammer bij het optreden van
psychotische symptomen (hallucinaties), angstklachten (nerveusheid, rusteloos
of gespannen zijn), op een moment van slechte cognitie, en op een moment van
relatief goede cognitie. Daarnaast zullen deelnemers en verzorgers papieren
patiëntendagboeken invullen over de bovengenoemde symptomen.