Een multicentrische, prospectieve, gerandomiseerde studie met parallelle groepen ter vergelijking van een conservatieve en operatieve behandeling voor patiënten met een klapvoet ten gevolge van nervus peroneus entrapment.

De conservatieve behandeling van nervus peroneus entrapment bestaat uit
fysiotherapie gericht op het stretchen van de kuitmusculatuur (om contracturen
te voorkomen), spiertonificatie en gangrevalidatie(1). Fysiotherapie wordt soms
gecombineerd met functionele elektrostimulatie, hetgeen gebruikt wordt ter
behandeling van spierdenervatie na het oplopen van perifere zenuwletsels(2-4).
Data die een vergelijking mogelijk maken tussen het effect van
elektrostimulatie en fysiotherapie zijn niet voorhanden. Een antiklapvoetspalk
kan de gang en functionaliteit van patiënten met een klapvoet verbeteren (1,
5-7).

Het aantal patiënten met recuperatie van de voetheffersparese na conservatieve
behandeling varieert in de literatuur van 53% tot 100% (1, 8-14). Waar mogelijk
werd recuperatie van de klapvoet gedefinieerd als een MRC score voor
voetdorsiflexie >= 4 of het normaliseren van het gangpatroon. Sommige studies
rapporteren enkel een verbetering van enkel dorsiflexie. Deze bevindingen komen
hoofdzakelijk van kleine, retrospectieve patiëntenreeksen ((8-12), die erg
variabel zijn inzake aantal geïncludeerde patiënten en termijn van opvolging.
Uit één multicentrische, prospectieve Italiaanse studie(1) weten we dat 53% van
de geïncludeerde patiënten (gemengde etiologie) na zes maanden therapie een
normale gang rapporteerde en dat 39% van de overige patiënten nood had aan een
antiklapvoetspalk. Van de 34 patiënten die aan de inclusiecriteria voldeden en
waarvan gegevens uit opvolging gekend zijn, werd bij 27 patiënten een
verbetering van enkeldorsiflexie gerapporteerd (79%). Conservatieve
behandeling in deze studie bestond uit mobilisatie, gangrevalidatie, stretchen
en spier verstevigende oefeningen. In twee prospectieve patientenreeksen (13,
14) was er quasi volledige recuperatie na conservatieve behandeling voor
patiënten met een klapvoet ten gevolge van respectievelijk squatting (bij 100%)
en gewichtsverlies na bariatrische chirurgie (bij 97%) in de eerste maanden na
het ontstaan van symptomen.

Entrapment van de nervus peroneus ter hoogte van de fibulakop wordt chirurgisch
benaderd door een exploratie net distaal van de fibulakop, gevolgd door een
externe neurolyse van de zenuw. Gewoonlijk wordt er een kleine curvilineaire
incisie gemaakt net distaal van de fibulakop. Na stompe dissectie doorheen het
subcutane weefsel wordt de nervus peroneus communis geïdentificeerd, welke
vervolgens wordt vrijgelegd van omgevende fascia en fibreuze strengen. De zenuw
wordt gevolgd naar distaal en gedecomprimeerd waar deze onder de musculus
peroneus longus duikt. De decompressie van de nervus peroneus naar distaal is
essentieel en dient te gebeuren tot voorbij de bifurcatie(15, 16).

Het aantal patiënten met recuperatie van de klapvoet na neurolyse varieert in
de literatuur van 41% tot 100% (17-24). Opnieuw werd recuperatie gedefinieerd
als een MRC-score >=4 voor enkel dorsiflexie en/of de afwezigheid van
gangproblemen en rapporteerde een enkele studie ook enkel verbetering van enkel
dorsiflexie. Ook zijn dit opnieuw voornamelijk retrospectieve studies en
bestaat er een grote variabiliteit wat betreft inclusies en duur van opvolging.
De etiologie werd niet altijd goed vermeld en de timing van chirurgie varieerde
in belangrijke mate. Gemiddeld over alle studies werden patiënten 4.6 maanden
na het ontstaan van de symptomen geopereerd. Eén prospectieve studie beschrijft
de resultaten na neurolyse in 14 patiënten (21), waarvan 13 patiënten
verbetering in voetdorsiflexie rapporteerden na 1 jaar (93%), waarbij de helft
van de patiënten een normale voetdorsiflexie had. De grootste retrospectieve
reeks (17) rapporteert een succesratio van 85% na neurolyse in een studie met
200 patiënten met nervus peroneus entrapment secundair aan gewichtsverlies. De
auteurs stellen tevens dat patiënten die sneller geopereerd worden en/of een
hogere preoperatieve MRC-score hebben, meer kans hebben op goede
behandelingsresultaten.
Vergelijkende studies tussen de chirurgische en conservatieve behandeling van
nervus peroneus entrapment zijn niet beschikbaar. Er zijn logischerwijs dan ook
geen richtlijnen over de behandeling van nervus peroneus entrapment. De
beschikbare literatuur bestaat uit level 4 studies, hieruit volgt een graad C
van aanbeveling(25).



1. Aprile I, Tonali P, Caliandro P, Pazzaglia C, Foschini M, Di Stasio E, et
al. Italian multicentre study of peroneal mononeuropathy: multiperspective
follow-up. Neurol Sci. 2009;30(1):37-44.
2. Eberstein A, Eberstein S. Electrical stimulation of denervated muscle: is it
worthwhile? Med Sci Sports Exerc. 1996;28(12):1463-9.
3. Salmons S, Ashley Z, Sutherland H, Russold MF, Li F, Jarvis JC. Functional
electrical stimulation of denervated muscles: basic issues. Artif Organs.
2005;29(3):199-202.
4. Terzis JK, Kostas I. Outcomes with microsurgery of common peroneal nerve
lesions. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2020;73(1):72-80.
5. Bethoux F, Rogers HL, Nolan KJ, Abrams GM, Annaswamy TM, Brandstater M, et
al. The effects of peroneal nerve functional electrical stimulation versus
ankle-foot orthosis in patients with chronic stroke: a randomized controlled
trial. Neurorehabil Neural Repair. 2014;28(7):688-97.
6. Kluding PM, Dunning K, O'Dell MW, Wu SS, Ginosian J, Feld J, et al. Foot
drop stimulation versus ankle foot orthosis after stroke: 30-week outcomes.
Stroke. 2013;44(6):1660-9.
7. van der Linden ML, Andreopoulou G, Scopes J, Hooper JE, Mercer TH. Ankle
Kinematics and Temporal Gait Characteristics over the Duration of a 6-Minute
Walk Test in People with Multiple Sclerosis Who Experience Foot Drop. Rehabil
Res Pract. 2018;2018:1260852.
8. Aprile I, Padua L, Padua R, D'Amico P, Meloni A, Caliandro P, et al.
Peroneal mononeuropathy: predisposing factors, and clinical and
neurophysiological relationships. Neurological sciences : official journal of
the Italian Neurological Society and of the Italian Society of Clinical
Neurophysiology. 2000;21(6):367-71.
9. Berry H, Richardson PM. Common peroneal nerve palsy: a clinical and
electrophysiological review. Journal of neurology, neurosurgery, and
psychiatry. 1976;39(12):1162-71.
10. Bsteh G, Wanschitz JV, Gruber H, Seppi K, Loscher WN. Prognosis and
prognostic factors in non-traumatic acute-onset compressive
mononeuropathies--radial and peroneal mononeuropathies. European journal of
neurology. 2013;20(6):981-5.
11. Smith T, Trojaborg W. Clinical and electrophysiological recovery from
peroneal palsy. Acta neurologica Scandinavica. 1986;74(4):328-35.
12. Sipahio*lu S, Zehir S, A*kar H, I**kan UE. Peroneal nerve palsy secondary
to prolonged squatting in seasonal farmworkers. Acta Orthop Traumatol Turc.
2015;49(1):45-50.
13. Cruz-Martinez A, Arpa J, Palau F. Peroneal neuropathy after weight loss. J
Peripher Nerv Syst. 2000;5(2):101-5.
14. Sangwan SS, Marya KM, Kundu ZS, Yadav V, Devgan A, Siwach RC. Compressive
peroneal neuropathy during harvesting season in Indian farmers. Trop Doct.
2004;34(4):244-6.
15. Anderson JC. Common Fibular Nerve Compression: Anatomy, Symptoms, Clinical
Evaluation, and Surgical Decompression. Clin Podiatr Med Surg.
2016;33(2):283-91.
16. Poage C, Roth C, Scott B. Peroneal Nerve Palsy: Evaluation and Management.
J Am Acad Orthop Surg. 2016;24(1):1-10.
17. Broekx S, Weyns F. External neurolysis as a treatment for foot drop
secondary to weight loss: a retrospective analysis of 200 cases. Acta
neurochirurgica. 2018;160(9):1847-56.
18. Maalla R, Youssef M, Ben Lassoued N, Sebai MA, Essadam H. Peroneal nerve
entrapment at the fibular head: outcomes of neurolysis. Orthopaedics &
traumatology, surgery & research : OTSR. 2013;99(6):719-22.
19. Mitra A, Stern JD, Perrotta VJ, Moyer RA. Peroneal nerve entrapment in
athletes. Annals of plastic surgery. 1995;35(4):366-8.
20. Ramanan M, Chandran KN. Common peroneal nerve decompression. ANZ journal of
surgery. 2011;81(10):707-12.
21. Tarabay B, Abdall

Het primaire doel van de studie is onderzoeken of een voetheffers parese door
nervus peroneus entrapment beter hersteld binnen 9 maanden na decompressieve
chirurgie in vergelijking met een maximaal conservatief beleid.

De FOOT DROP trial zal de eerste multicentrische, prospectieve, gerandomiseerde
studie zijn, die een maximaal conservatieve behandeling vergelijkt met een
chirurgische decompressie voor patiënten met een klapvoet ten gevolge van
nervus peroneus entrapment.

Patiënten worden geïncludeerd na het eerste contact tussen de patiënt en de
behandelend arts (screening visite). Op dit moment worden alle patiënten
conservatief behandeld, maar wordt er voor alle patiënten een ingreep gepland
(dit uit logistieke en organisatorische overwegingen, de patiënt weet dit zelf
niet). Vervolgens worden de patiënten opnieuw geëvalueerd na 6 tot 14 weken.
Indien de dropvoet onvoldoende betert (MRC-score <=3), wordt de patiënt
gerandomiseerd en binnen de week geopereerd indien van toepassing (indien niet
van toepassing wordt de ingreep geannuleerd). Opvolging is voorzien na 10 dagen
(enkel postoperatieve controle), 6 weken, 3 maanden, 6 maanden, 9 maanden
(primaire eindpunt) en 18 maanden (laattijdige opvolging). De meeste
onderzoeken zullen worden uitgevoerd door een geblindeerde fysiotherapeut.
Cross-over van een conservatieve behandeling naar chirurgie is niet mogelijk
binnen de studie tot het primaire eindpunt is bereikt.

In eerste instantie zal een pilootstudie georganiseerd worden, om het
recruteringspotentieel van de studie te kunnen inschatten. Aan deze piloot
studie zullen vijf centra in België en één centrum in Nederland deelnemen:
• UZ Leuven (sponsor)
• AZ Groeninge Kortrijk
• CHU de Liège
• ULB Erasme
• Ziekenhuis Oost-Limburg
• LUMC Leiden
Indien er binnen de zes maanden ten minste 14 patiënten geïncludeerd kunnen
worden in de zes deelnemende centra, zal de studie op grote schaal opstarten in
meer dan 20 centra in België en enkele centra in Nederland.

Entrapment van de nervus peroneus ter hoogte van de fibulakop wordt chirurgisch benaderd door een exploratie net distaal van de fibulakop, gevolgd door een externe neurolyse van de zenuw. Gewoonlijk wordt er een kleine curvilineaire incisie gemaakt net distaal van de fibulakop. Na stompe dissectie doorheen het subcutane weefsel wordt de nervus peroneus communis geïdentificeerd, welke vervolgens wordt vrijgelegd van omgevende fascia en fibreuze strengen. De zenuw wordt gevolgd naar distaal en gedecomprimeerd waar deze onder de musculus peroneus longus duikt. De decompressie van de nervus peroneus naar distaal is essentieel en dient te gebeuren tot voorbij de bifurcatie.

De conservatieve behandeling is voornamelijk gericht op oefentherapie en
gangrevalidatie door een kinesitherapeut. Deze behandeling is in veel centra de
standaardbehandeling voor patiënten met een dropvoet ten gevolge van nervus
peroneus entrapment. Ongewenste effecten worden niet verwacht en concrete
risico*s zijn niet aanwezig.
De heelkundige behandeling omvat een decompressie van de nervus peroneus ter
hoogte van de fibulakop. Ook deze behandeling kan beschouwd worden als
standaard praktijkvoering en wordt dan ook dagdagelijks uitgevoerd. Uit een
grote retrospectieve serie van 200 patiënten (Broekx et al., Acta
Neurochirurgica (2018)), bleek dat complicaties eerder zeldzaam zijn na deze
kleine ingreep. Indien er complicaties zijn, zijn deze ook eerder beperkt.
Negen patiënten (4.5%) hadden een complicatie die meestal gelimiteerd was tot
een wondprobleem of oppervlakkige infectie. De patiënten zullen hier over
geïnformeerd worden tijdens de bespreking van een mogelijke operatie en deze
informatie is ook terug te vinden in het informed consent. We stellen voor dat
in de deelnemende centra alle ingrepen door dezelfde chirurg worden uitgevoerd.
Deze chirurg dient ervaring te hebben met perifere zenuwchirurgie. Op deze
manier hopen we het risico op complicaties zo laag mogelijk te houden.