THRIVE: Onderzoek naar gezondheid en veerkracht na het ervaren van jeugdtrauma

Tot 50% van alle kinderen en adolescenten die wereldwijd opgroeien, wordt blootgesteld aan ten minste één vorm van jeugdtrauma (bijv. misbruik, verwaarlozing, pesten of armoede) (Bellis, Hughes, Leckenby, Perkins, & Lowey, 2014; McLaughlin, 2016). Jeugdtrauma kan worden gedefinieerd als "blootstelling tijdens de kindertijd of adolescentie aan (zeer stressvolle en potentieel traumatische) omstandigheden die waarschijnlijk een aanzienlijke psychologische, sociale of neurobiologische aanpassing vereisen [...]" (McLaughlin, 2016; p. 363). Als zodanig verwijst jeugdtrauma naar een breed scala aan negatieve levenservaringen, waaronder kindermishandeling (emotionele, seksuele en fysieke mishandeling, en emotionele en fysieke verwaarlozing), evenals negatieve ervaringen binnen het gezin (bijv. agressief opvoedingsgedrag, ouderlijk geweld, psychische problemen van de ouders of stressvolle levensgebeurtenissen op gezinsniveau) (Fritz, de Graaff, Caisley, van Harmelen, & Wilkinson, 2018). Daarnaast is jeugdtrauma een risicofactor voor problemen in de adolescentie, zoals depressie of angst, gedragsproblemen en zelfbeschadiging en agressie (Gilbert et al., 2009; Green et al., 2010). Niet alle personen met een geschiedenis van jeugdtrauma ontwikkelen dergelijke internaliserende of externaliserende problemen. Deze personen groeien op tot gezonde volwassenen ondanks hun stressvolle ervaringen in hun kindertijd en kunnen daarom worden omschreven als veerkrachtig. Sociale relaties zijn een belangrijke bron voor veerkrachtig functioneren (Ungar, Ghazinour, & Richter, 2013). Vriendschappen, gedefinieerd als vrijwillige, wederkerige en steunende relaties, kunnen een bijzonder belangrijke bron van sociale steun zijn voor jonge volwassenen (Orben, Tomova, & Blakemore, 2020). Wij hebben aangetoond dat vriendschapsondersteuning het mentale welzijn verbetert bij adolescenten en jongvolwassenen met een geschiedenis van jeugdtrauma (A-L van Harmelen, Blakemore, Goodyer, & Kievit, 2021; Anne-Laura van Harmelen et al., 2016, 2017). De exacte mechanismen waardoor vriendschappen veerkrachtig functioneren ondersteunen, zijn echter niet bekend (Gunnar, 2017; Scheuplein & van Harmelen, 2022). Om meer te leren over hoe interventie- en preventie-inspanningen gericht op het vergroten van de veerkracht bij personen met jeugdtrauma verbeterd kunnen worden, zal het THRIVE-onderzoek drie mogelijke mechanismen onderzoeken (d.w.z. stressreacties, zelfbeeld en herinneringen) waardoor vriendschappen veerkrachtig functioneren kunnen bevorderen bij jongvolwassenen met jeugdtrauma.

Om steun van vrienden te ervaren moeten individuen met jeugdtrauma eerst sociale relaties opbouwen en onderhouden. Volgens het social transactional model van psychische kwetsbaarheid (McCrory et al., 2022) kan het onderhouden van sociale relaties moeilijk zijn voor personen met jeugdtrauma; zij kunnen onbedoeld sociale stress genereren (stressgeneratie) en in de loop van de tijd een vermindering van de sociale steun van vrienden ervaren (sociale uitdunning). Het genereren van sociale stress en sociale uitdunning zouden dan in de loop van de tijd kunnen leiden tot een toename van mentale problemen bij mensen met jeugdtrauma (McCrory et al., 2022). Volgens dit model kan het in een stressvolle thuisomgeving adaptief zijn om snel boze gezichtsuitdrukkingen te detecteren, negatieve feedback te verwachten en je gedrag en emoties daarop aan te passen. In de loop van de tijd kunnen dergelijke adaptieve reacties een blijvende impact hebben op de emotieverwerking en reacties op emoties, met als doel te helpen overleven in bedreigende omgevingen. Vanuit empirisch onderzoek zijn er inderdaad sterke aanwijzingen dat jeugdtraumatische ervaringen geassocieerd zijn met veranderingen in emotieverwerking en feedback leren (McLaughlin, 2016; McLaughlin, Weissman, & Bitrán, 2019; van Harmelen et al., 2010; van Harmelen et al., 2013). In niet-bedreigende omgevingen kunnen dergelijke veranderingen in de verwerking van emoties en het leren van feedback echter maladaptief worden. Een bias in aandacht voor dreiging kan ertoe leiden dat er te snel vijandige bedoelingen worden toegeschreven aan de acties van anderen. Dit veroorzaakt mogelijk preventief (agressief of vermijdend) gedrag dat onbedoeld negatieve reacties van anderen kan uitlokken ('sociale stress') en grotere problemen met leeftijdsgenoten kan veroorzaken (‘sociale uitdunning') (McCrory, Foulkes, & Viding, 2022). Het blijkt inderdaad dat jongeren met jeugdtraumatische ervaringen een grotere kans hebben om weinig steun van vrienden te ervaren (van Harmelen et al., 2016) en dat zij gevoeliger zijn voor psychosociale stress van leeftijdsgenoten (van Harmelen et al., 2014). Het empirische onderzoek wat het sociale-transactionele model ondersteunt is echter uitsluitend cross-sectioneel (Moreno-López et al., 2020). De veronderstelde longitudinale trajecten van sociale uitdunning en stressgeneratie zijn dus nog niet onderzocht. Ter ondersteuning van interventie- en preventiestudies zal het THRIVE-onderzoek prospectief onderzoeken of geestelijke gezondheidsproblemen ontstaan doordat jeugdtraumatische ervaringen het sociaal functioneren (emotieverwerking en feedbackleren) vormgeven op een manier die, in de loop van de tijd, de steun van vrienden vermindert en de sociale stressreacties en stress ervaringen bij jongeren met jeugdtraumatische ervaringen vergroot. 

In het THRIVE-onderzoek staan twee overkoepelende onderzoeksvragen centraal:

1. Wat zijn de mechanismen waardoor vriendschappen veerkracht bevorderen?
a. Hangt vriendschapsondersteuning samen met verminderde stressreacties bij jongvolwassenen met jeugdtrauma?
b.. Hangt vriendschapsondersteuning samen met een grotere stabiliteit van het zelfbeeld bij jongvolwassenen met jeugdtrauma?
c. Hangt vriendschapsondersteuning samen met op een grotere “positieve autobiografische geheugenspecificiteit” bij jongvolwassenen met jeugdtrauma?
d. Daarnaast zullen we onderzoeken drie bovenstaande mechanismen (d.w.z. stressreacties, zelfbeeld, en autobiografische geheugenspecificiteit) de relatie tussen vriendschapsondersteuning en veerkrachtig functioneren medieert.

2. De dynamiek van jeugdtrauma, vriendschappen, stressvolle levenservaringen en geestelijke gezondheid in de echte wereld.
a. In hoeverre voorspellen emotieverwerking en feedbackleren in een experimentele setting het genereren van sociale stress en sociale uitdunning in de echte wereld?
b. Wat zijn de intra-individuele dynamieken van steun van vrienden, stresservaringen en veerkrachtig functioneren in de echte wereld?

Dit onderzoek wordt uitgevoerd in het Nederlands en bestaat uit een screening, een online sessie, een sessie in het ziekenhuis en 4 online follow-up sessies. De screening vindt telefonisch plaats waarbij geïnteresseerde deelnemers worden gescreend op onze in- en exclusiecriteria (zie bijlage E4 voor de telefonische screening). Deelnemers die in aanmerking komen worden vervolgens uitgenodigd voor de “Sessie 1” waarin hen via een beveiligde online omgeving wordt gevraagd om vragenlijsten in te vullen over jeugdtrauma, persoonlijkheidskenmerken en ervaren sociale steun in het dagelijks leven. Na afronding van Sessie 1 worden deelnemers uitgenodigd voor Sessie 2 in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Sessie 2 omvat het ondergaan van functionele MRI scans, speekselafname, het invullen van vragenlijsten en het doen van een aantal cognitieve taken (A Memory Task (AMT), Self-Esteem Task, Montreal Imaging Stress Task (MIST); zie sectie 3 voor een gedetailleerde uitleg van de volledige onderzoeksprocedure). Na sessie 2 worden de deelnemers uitgenodigd voor vier vervolgsessies (sessie 3, 4, 5 en 6) met een interval tussen de sessies van ongeveer drie maanden. Tijdens deze vervolgsessies vullen de deelnemers thuis online enquêtes in over stressvolle levensgebeurtenissen, vriendschappen en geestelijke gezondheid.

De onderzoekspopulatie zal bestaan uit 240 jongvolwassenen in de leeftijd van 18-24 jaar, die zelf rapporteren dat ze jeugdtrauma hebben doorgemaakt voordat zij 18 jaar oud waren (zie rubriek 4.4 voor een gedetailleerde poweranalyse). We verspreiden flyers op scholen, huisartsenpraktijken, bibliotheken, ziekenhuizen, poliklinieken en sociale media. We gebruiken posters, websites, sociale netwerken (bijv. Facebook) of wervingssites (bijv. het Leiden University Research Participation System (SONA): http://ul.sonasystems.com) om algemene informatie over de studie te verspreiden. We hebben een vergelijkbare benadering gebruikt voor de RAISE-studie in Cambridge, VK (Moreno-López et al., 2021), wat resulteerde in een steekproef die lage tot ernstige CA-niveaus rapporteerde. Om in te kunnen spelen op eventuele uitval van deelnemers (bijvoorbeeld door technische fouten), zijn we van plan 20% meer deelnemers te werven (cq. 48 deelnemers). Daarnaast streven we naar een gebalanceerde onderzoekssteekproef met betrekking tot gender identiteit.

Steekproef en exclusiecriteria 
Onze steekproef zal bestaan uit N=288 gezonde jonge volwassenen (18 tot 24 jaar oud) met een zelf-gerapporteerde geschiedenis van jeugdtrauma (N=240 + 20% om rekening te houden met dropout). Eén op de twee jonge mensen die wereldwijd opgroeien, wordt blootgesteld aan ten minste één vorm van jeugdtrauma (Bellis et al., 2014). In het licht van de mogelijke belasting die gepaard kan gaan met deelname aan het THRIVE-onderzoek, hebben we een aantal exclusiecriteria opgesteld om ervoor te zorgen dat onze steekproef geen personen zal bevatten die zeer kwetsbaar zijn. Dit betekent dat we potentiële deelnemers zullen screenen (en uitsluiten van deelname) op basis van een zelf-gerapporteerde ernstige depressieve symptomen (d.w.z. een score >14 op de Patient Health Questionnaire; Urtasun et al., 2019) en/of aanwezige suïcidale gedachten (d.w.z. score >0 op vraag 9 van de PHQ). Zie paragraaf 4.2 & 4.3 voor meer details en appendix E4 voor onze telefonische screening. 

Voordelen 
Hoewel we weten dat support uit vriendschappen de mentale gezondheid en het welzijn van jongeren met CA positief beïnvloedt, weten we nog niet goed wat de onderliggende mechanismen zijn die deze relatie kunnen verklaren (Scheuplein & van Harmelen, 2022). Onze studie zal inzicht geven in hoe vriendschappen de mentale gezondheid en het welzijn verbeteren door het onderzoek van drie mechanismen (stressreacties, emotie verwerking, zelfbeeld en positieve autobiografische geheugenspecificiteit) bij jongvolwassenen met een geschiedenis van jeugdtrauma. Een beter begrip van de beschermende rol van vriendschappen en hun impact op deze mechanismen heeft de potentie om nieuwe interventie- en preventie-inspanningen te verbeteren. Mechanismen die mogelijk verklaren hoe jeugdtraumatische ervaringen samenhangen met psychische kwetsbaarheid in het latere leven, zijn onder meer het genereren van stress en sociale uitdunning (McCrory et al., 2022). Empirisch bewijs om deze hypothesen te testen wordt in dit onderzoek verzameld door de intra-individuele longitudinale dynamiek van vriendschappen, stressvolle levensgebeurtenissen en geestelijke gezondheid in kaart te brengen. Deze inspanningen zouden er bijvoorbeeld op gericht kunnen zijn de gunstige effecten van steun van vrienden na te bootsen door zich specifiek te richten op de mechanismen van kwetsbaarheid. Bovendien zullen onze resultaten belangrijke inzichten verschaffen in de vraag of en hoe emotieverwerking en feedback leren verband houden met steun van vrienden en stresservaringen in de echte wereld, en of en hoe deze sociale ervaringen leiden tot een toename van psychische problemen bij jonge mensen met jeugdtraumatische ervaringen.

Belasting en risico’s verbonden aan deelname 
Er zijn drie soorten belasting/risico's verbonden aan deelname aan het THRIVE-onderzoek. 

Ten eerste de belasting die gepaard gaat met Magnetic Resonance Imaging (MRI; kernspintomografie). MRI kan als ongemakkelijk worden ervaren, maar de belasting is minimaal en wij maken gebruik van protocollen die ervoor zorgen dat deelname aan MRI-onderzoek veilig is. Sommige deelnemers kunnen claustrofobisch worden in de scanner. De sessie kan onmiddellijk worden beëindigd als de deelnemer daarom vraagt. Om mogelijke risico’s van MRI onderzoek zo klein mogelijk te houden, worden potentiële deelnemers gescreend op standaard MRI-contra-indicaties (bijv. claustrofobie, beugel of zwangerschap) zowel telefonisch als direct voorafgaand aan de start van de scans.

Ten tweede zal onze steekproef bestaan uit jongvolwassenen met een voorgeschiedenis van jeugdtrauma, die ondanks hun traumatische ervaringen op moment van het onderzoek geen ernstige niveaus van depressie en/of suïcidale gedachten rapporteren in de Patient Health Questionnaire. In deze steekproef van veerkrachtige volwassenen kunnen mogelijk vragen naar herinneringen aan jeugdtrauma en het uitvoeren van cognitieve taken met negatieve feedback (Self-Esteem Task en MIST) door sommigen als stressvol worden ervaren. De Autobiographical Memory Task (AMT), Self-Esteem Task en MIST zijn door de hoofdonderzoeker en medeonderzoekers gebruikt in eerdere onderzoeken met kwetsbare en gezonde adolescenten en jongvolwassenen (d.w.z. 14 jaar en ouder). In een grote steekproef van 14-jarige adolescenten met een zelfgerapporteerde geschiedenis van jeugdtrauma hebben wij bijvoorbeeld positieve en negatieve autobiografische herinneringen onderzocht (Askelund, Schweizer, Goodyer, & van Harmelen, 2019). In het RAISE onderzoek hebben wij stressreacties onderzocht met behulp van de MIST bij adolescenten en jongvolwassenen met jeugdtrauma (Moreno-López et al., 2021). Bovendien hebben we uitgebreide ervaring met het beoordelen van reacties op sociale stressoren zoals sociale uitsluiting in steekproeven van adolescenten (12-15 jaar; (Will, van Lier, Crone, & Güroğlu, 2016)) en jonge volwassenen (gemiddelde leeftijd = 18 jaar; (Anne-Laura van Harmelen et al., 2014)) met psychische stoornissen en jeugdtrauma (bijv. emotionele mishandeling). In geen van deze onderzoeken rapporteerden deelnemers blijvende stress of negatieve emoties na het doen van deze cognitieve taken. Dit kan te verklaren zijn door onze zorgvuldige aanpak met betrekking tot de opzet van ons onderzoek en onze omgang met de deelnemers. Onze sensitieve aanpak houdt in dat we het welzijn van de deelnemers vooropstellen gedurende alle onderdelen van een onderzoeksdag. Wij vertellen onze deelnemers dat sommige taken als stressvol ervaren kunnen worden en dat zij op elk moment kunnen stoppen met het onderzoek. Tijdens een “debriefing” zorgen we ervoor dat de deelnemers ruimschoots de tijd hebben om hun ervaringen en gevoelens te bespreken. Wij letten erop dat deelnemers vertrekken in een goede, stabiele stemming. Bovendien zorgen onze onderzoeksopzet en wervingsstrategie er voor dat degenen die het meest gevoelig zijn voor stress zich niet aanmelden voor onze studie. Tijdens de rekrutering van de RAISE-studie werd duidelijk gesteld dat deelnemers stressvolle taken zouden ondergaan, wat waarschijnlijk ook heeft geresulteerd in enige mate van “zelfselectie” van deelnemers die minder snel van streek zouden kunnen raken door onderzoek. In het huidige THRIVE-onderzoek zullen we een vergelijkbare onderzoeksopzet en wervingsstrategie toepassen. Daarnaast zullen we potentiële deelnemers screenen en uitsluiten die bijzonder kwetsbaar zijn voor stress (d.w.z. we sluiten degenen uit die ernstige niveaus van depressie en/of suïcidale gedachten rapporteren in de Patient Health Questionnaire; zie paragraaf 4.2 & 4.3 voor meer details en bijlage E4 voor onze telefonische screening). Deze voorzorgsmaatregelen zijn genomen om de kans dat deelnemers tijdens het onderzoek van streek raken zo laag mogelijk te houden. Mocht het zo zijn dat een deelnemer tijdens het onderzoek zich niet goed voelt, dan kunnen wij terugvallen op een uitgebreid risicoprotocol om de deelnemer op de meest veilige, empathische en effectieve manier bij te staan.

Ten derde de belasting door herhaalde metingen. Om de dynamiek van veranderingen in vriendschappen, het genereren van stress en geestelijke gezondheid in de echte wereld te onderzoeken, zijn herhaalde metingen nodig. Om de last van dergelijke herhaalde metingen tot een minimum te beperken, hebben we gekozen voor een korte online sessie van ongeveer 25 minuten die elke drie maanden naar de deelnemers wordt verzonden en thuis kan worden afgenomen.