Gebruik van linker ventrikel ondersteuning gedurende complexe, hoog-risico percutane coronaire ingrepen

De afgelopen decennia zijn PCI apparatuur en technieken enorm verbeterd (1).
Momenteel is een PCI is de meest gebruikte behandeling voor het
revasculariseren van het myocard. Over het algemeen wordt PCI gezien als een
veilige en relatieve laag-risico ingreep (2).
Echter, patiënten met een hoofdstam en/of andere complexe coronaire stenosen
met een verminderde linker ventrikel functie houden een erg hoog risico op
peri- en post- procedurele hemodynamische instabiliteit en mortaliteit (3, 4).
Mechanische ondersteuning (MCS) zoals de intra-aortale ballon pomp (IABP) en de
Impella worden in de huidige tijd daarom gebruikt om hemodynamische
instabiliteit tijdens deze hoog risico ingrepen te voorkomen. Bewezen is dat
deze apparaten de hemodynamiek en het hartminuutvolume van het hart verbeteren
gedurende de procedure. Echter blijft het onduidelijk of het gebruik van een
pomp nou echt voordelen voor de patiënt heeft aangezien nog nooit een
duidelijke verbetering is gezien in harde klinische eindpunten (5-7). Een grote
retrospectieve analyse heeft echter recent aangetoond dat patiënten die
ondersteund werden met de Impella, betere uitkomsten hadden dan bij gebruik van
de IABP. Het gebruik van deze pompen, en dan voornamelijk de Impella, gaat
gepaard met een verhoogd risico op complicaties zoals bijvoorbeeld een bloeding
(6, 11). Het gebruik van mechanische ondersteuning, en daardoor betere
hemodynamische ondersteuning, moet daarom altijd worden afgewogen tegen de
mogelijke risico's.

Recent is de PulseCath iVAC 2L op de markt gebracht. Dit is een pulsatiele
pomp, geplaatst in het linker ventrikel, dat bloed vanuit het linker ventrikel
in de aorta ascendens pompt met een stroom tot 2L/min (12). Theoretisch behoudt
pulsatiliteit de vasculaire reactie en functie van het endotheel op zowel
macro- als -micro circulatie niveau. Dit zou dus voordelen kunnen bieden t.o.v.
continue stromende pompen zoals de Impella (13). De IABP, die wel pulsatiel is,
geeft dan weer geen mogelijkheid tot het verplaatsen van bloed van de linker
ventrikel naar de aorta (unloading). Daarom is de combinatie van deze
eigenschappen in de Pulsecath iVAC2L uniek.

Recente studies die gedaan zijn met de Pulsecath iVAC2L in de high-risk PCI
setting lieten hemodynamische voordelen zien, met reducties in de afterload,
verhoogd slagvolume en verhoogd hartminuutvolume. Tevens is de Pulsecath iVAC2L
als veilig gewaand, gekeken naar de complicaties (13, 14). Samol et al. heeft
in een prospectief cohort laten zien dat de iVAC2L vergelijkbaar is met de
Impella gekeken naar geschiktheid en veiligheid, zelfs als zich complicaties
voordoen (15.) Andere voordelen zijn dat de Pulsecath iVAC2L relatief laag
complex is en lagere kosten heeft t.o.v. andere mechanische ondersteuning zoals
de Impella. Gegeven het feit dat de iVAC2L aangesloten wordt aan de IABP
console, is er de mogelijkheid om het apparaat in vele centra toe te passen.

Tot nu toe is MCS gefaciliteerde hoog-risico PCI niet bewezen effectief in
vergelijking met een conservatieve (zonder MCS) hoog-risico PCI. Echter zijn
hoog risico parameters (Coronaire anatomie (locatie en complexiteit),
comorbiditeiten en andere cardiale ziektes(structureel, valvulair, verminderde
functie)) welbekende risicofactoren. De Recente PULSE trial liet zien dat bij
mensen met hoge vullingsdrukken, mensen met een acuut coronair syndroom (ACS),
of een mitralis insufficiëntie mogelijk extra hemodynamische voordelen hadden
bij het gebruik van de pomp (13). Daarom zou het gebruik van de pomp extra
voordelen kunnen bieden bij (links-zijdige) overvulde patiënten met lage
hemodynamische tolerantie. Echter, door de lage patiënten aantallen en
niet-gerandomiseerde aard van de studie kunnen er geen harde conclusies aan
worden onttrokken.

Deze studie zal de eerste gerandomiseerde studie worden met de Pulsecath iVAC2L
in patiënten waarvan een mogelijk voordeel wordt verwacht bij het gebruik van
de pomp.

1. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et
al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J.
2019;40(2):87-165.
2. Silvain J, Zeitouni M, Paradies V, Zheng HL, Ndrepepa G, Cavallini C, et al.
Procedural myocardial injury, infarction and mortality in patients undergoing
elective PCI: a pooled analysis of patient-level data. Eur Heart J.
2021;42(4):323-34.
3. Khalid N, Rogers T, Torguson R, Zhang C, Shea C, Shlofmitz E, et al.
Feasibility and Safety of High-Risk Percutaneous Coronary Intervention Without
Mechanical Circulatory Support. Circ Cardiovasc Interv. 2021;14(6):e009960.
4. Bouisset F, Ribichini F, Bataille V, Reczuch K, Lhermusier T, Dobrzycki S,
et al. Clinical Outcomes of Left Main Coronary Artery PCI With Rotational
Atherectomy. Am J Cardiol. 2022;186:36-42.
5. O'Neill WW, Kleiman NS, Moses J, Henriques JP, Dixon S, Massaro J, et al. A
prospective, randomized clinical trial of hemodynamic support with Impella 2.5
versus intra-aortic balloon pump in patients undergoing high-risk percutaneous
coronary intervention: the PROTECT II study. Circulation. 2012;126(14):1717-27.
6. Perera D, Stables R, Clayton T, De Silva K, Lumley M, Clack L, et al.
Long-term mortality data from the balloon pump-assisted coronary intervention
study (BCIS-1): a randomized, controlled trial of elective balloon
counterpulsation during high-risk percutaneous coronary intervention.
Circulation. 2013;127(2):207-12.
7. O'Neill WW, Anderson M, Burkhoff D, Grines CL, Kapur NK, Lansky AJ, et al.
Improved outcomes in patients with severely depressed LVEF undergoing
percutaneous coronary intervention with contemporary practices. Am Heart J.
2022;248:139-49.
8. Kuno T, Takagi H, Ando T, Kodaira M, Numasawa Y, Fox J, et al. Safety and
efficacy of mechanical circulatory support with Impella or intra-aortic balloon
pump for high-risk percutaneous coronary intervention and/or cardiogenic shock:
Insights from a network meta-analysis of randomized trials. Catheter Cardiovasc
Interv. 2021;97(5):E636-e45.
9. Lansky AJ, Tirziu D, Moses JW, Pietras C, Ohman EM, O'Neill WW, et al.
Impella Versus Intra-Aortic Balloon Pump for High-Risk PCI: A
Propensity-Adjusted Large-Scale Claims Dataset Analysis. Am J Cardiol. 2022.
10. Syed AI, Kakkar A, Torguson R, Li Y, Ben-Dor I, Collins SD, et al.
Prophylactic use of intra-aortic balloon pump for high-risk percutaneous
coronary intervention: will the Impella LP 2.5 device show superiority in a
clinical randomized study? Cardiovasc Revasc Med. 2010;11(2):91-7.
11. Ancona MB, Montorfano M, Masiero G, Burzotta F, Briguori C, Pagnesi M, et
al. Device-related complications after Impella mechanical circulatory support
implantation: an IMP-IT observational multicentre registry substudy. Eur Heart
J Acute Cardiovasc Care. 2021;10(9):999-1006.
12. Van Mieghem NM, Daemen J, Lenzen MJ, Zandstra R, Malkin O, van Geuns RJ.
The PulseCath iVAC 2L left ventricular assist device: conversion to a
percutaneous transfemoral approach. EuroIntervention. 2015;11(7):835-9.
13. Bastos MB, McConkey H, Malkin O, den Uil C, Daemen J, Patterson T, et al.
Effect of Next Generation Pulsatile Mechanical Circulatory Support on Cardiac
Mechanics: The PULSE Trial. Cardiovasc Revasc Med. 2022;42:133-42.
14. den Uil CA, Daemen J, Lenzen MJ, Maugenest AM, Joziasse L, van Geuns RJ, et
al. Pulsatile iVAC 2L circulatory support in high-risk percutaneous coronary
intervention. EuroIntervention. 2017;12(14):1689-96.
15. Samol A, Wiemer M, Kaese S. Comparison of a pulsatile and a continuous flow
left ventricular assist device in high-risk PCI. Int J Cardiol. 2022;360:7-12.

Het primaire doel van de UNLOAD-CHIP is om te onderzoeken of het gebruik van de
Pulsecath iVAC2L gedurende hoog-risico PCI procedures leidt tot minder
overlijden en grote complicaties (zoals aangegeven bij de primaire en
secundaire uitkomstmaten).

Dit is een onderzoekers gei*nitieerde, gerandomiseerde, open-label,
multicenter, klinische trial. Alle patie*nten die een indicatie hebben voor een
complexe hoog-risico gei*ndeerde procedure (CHIP), zoals besloten in het
hartteam, worden gescreend voor potentie*le inclusie in de studie d.m.v. de
inclusie & exclusie criteria. Vervolgens worden de patie*nt benaderd door de
behandeld cardioloog en gei*nformeerd of de onderzoeker langs kan komen om de
studie te bespreken. De onderzoeker overhandigd de patie*nten informatie folder
(PIF) en informed consent wordt hierna al dan wel of niet verkregen na minimaal
24 uur bedenktijd. Een onafhankelijke onderzoeker is beschikbaar voor extra
informatie als daar behoefte aan is. Indien er informed consent is zullen de
patie*nten voor de CHIP PCI worden gepland zoals lokaal gebruikelijk en
afgestemd op de internationale richtlijnen. Alle patie*nten ondergaan een
transthoracale echocardiografie (TTE), en pre-procedurele CT angiography of
doppler van de femorale arterie*n om geschiktheid voor de CHIP PCI te bepalen.
Een minimale diameter van de femoralis communis moet 6mm zijn om de pulsecath
iVAC2L te plaatsen. Vervolgens worden patie*nten gerandomiseerd met
stratificatie o.b.v. ernstige mitralis insufficie*ntie. Op het cathlab wordt
een rechtszijdige hartkatheter (PAC) geplaatst en worden pulmonale capilaire
wedge drukken (PCWP), rechtszijdige atriale drukken (RAP), en pulmonaal arterie
drukken (PAP), cardiale index (CI), hartminuutvolume (CO), cardiac power output
(CPO) en links ventriculaire eind diastolische drukken (LVEDP) bepaald voor,
gedurende (indien van toepassing) en na de ingreep. In patie*nten die de
Pulsecath iVAC2L krijgen wordt echogeleide toegang tot de femoraal arterie
verkregen. Een 19 Fr Pulsecath iVAC2L katheter wordt gei*ntrocueerd in de
linker ventrikel. Hierna wordt de PCI gedaan zoals afgesproken waarbij de
stenose die de crux is wordt behandeld. Als patie*nten geen Pulsecath krijgen
is het enige verschil het plaatsen van de pomp. Patie*nten worden gedurende de
ingreep gemonitord met een PAC, en tevens wordt de bloeddruk en hartslag
regelmatig bepaald zoals lokaal gebruikelijk. Na de procedure wordt een
vasculaire preclosure techniek gebruikt (two perclose Proglide®). Hierna wordt
de patie*nt behandeld zoals lokaal gebruikelijk. Patie*nten krijgen na 30 dagen
een telefonische afspraak met de arts-onderzoeker om de uitkomsten te bepalen.
Hierna eindigt het onderzoek.

Het gebruik van de Pulsecath iVAC2L gedurende hoog-risico PCI ingrepen.

Het percutaan inbrengen van de tijdelijke pomp kent de volgende risico's
- acces site bloeding \ hematoom
- vasculaire schade, evt chirurgie noodzakelijk
- lokale infectie
- ischemie van het been
- herseninfarct
- hemolyse


Risico's die gelden voor complicaties die geassocieerd zijn met het gebruik van
de Pulsecath,
- acces site bloeding \ hematoom ~1-30%
- vasculaire schade ~1,5%
- lokale infectie ~1%
- ischemie van het been ~2%
- herseninfarct ~2%
- hemolyse ~2-20%

Daarnaast kan bloedverlies als gevolg van de schade of hemolyse leiden tot
hypotensie en transfusie behoeftigheid.
Indien de procedures omtrent inbrengen en verwijderen van de hartpomp nauwgezet
gevolgd worden, zijn de nadelige effecten voorspelbaar. Er bestaan protocollen
voor het inbrengen en sluiten van de pomp.

De nadelige effecten zijn reversibel, behoudens een herseninfarct (CVA)

De tijdelijke hartpomp zal via de liesslagader worden ingebracht. Het inbrengen
van de pomp zal onder lokale verdoving van de lies gebeuren enige pijn/ongemak
kan hierbij worden ervaren. Het zelfde geldt voor een rechtskatherisatie maar
dan via de liesader. De patiënt zal stil moeten liggen, maar dit is ook al het
geval indien de normale dotterprocedure zou moeten plaatsvinden.

Indien er nadelige effecten optreden die gerelateerd zijn aan de tijdelijke
pomp, dan kan dit psychisch belastend zijn voor de patiënt in de vorm van
stress of angst. Echter het ziektebeeld zelf, coronairlijden zal waarschijnlijk
als meer belastend worden ervaren.