Toevoegen van DNA-test voor screening op HLA-DQ2 en DQ8 ter verbetering van de vroege diagnostiek van coeliakie bij de Centra voor Preventieve Jeugdgezondheidszorg (JGZ)

Coeliakie is een immuungemedieerde systemische aandoening die wordt veroorzaakt
door de inname van glutenbevattende granen uit de normale voeding, waaronder
tarwe, rogge en gerst. De ziekte wordt gekenmerkt door een variabele combinatie
van glutenafhankelijke klinische manifestaties, CD-specifieke antilichamen,
humaan leukocytenantigeen (HLA)-DQ2 of HLA-DQ8 haplotypes en chronische
ontsteking van de dunne darm[1,2]. T-cellen in de lamina propria van de dunne
darm herkennen de glutenpeptiden wanneer ze zijn gebonden aan de HLA klasse
II-specificiteiten DQ2 en/of DQ8 op antigeenpresenterende cellen. Coeliakie is
een van de meest voorkomende levenslange voedselgerelateerde aandoeningen; het
heeft een frequentie van 1% in de algemene bevolking: dit komt overeen met
170.000 personen in Nederland, waarvan minstens 30.000 kinderen[3-7]. Coeliakie
wordt echter vaak niet herkend, deels vanwege de wisselende klinische
presentaties en symptomen, varie*rend van malabsorptie met chronische diarree,
slechte groei bij kinderen en gewichtsverlies tot niet-specifieke tekenen en
symptomen zoals chronische vermoeidheid, osteoporose/verminderde botdichtheid
of verhoogde leverenzymen [5,7,8]. Niet-herkende en daardoor
niet-gediagnosticeerde en onbehandelde ziekte gaat gepaard met complicaties op
korte en lange termijn, zoals vertraagde puberteit, neuropsychiatrische
stoornissen, geassocieerde auto-immuunziekte, miskramen, te kleine geboorten,
osteoporose en sporadisch maligniteit. Coeliakie heeft een aanzienlijke
gezondheidslast voor de samenleving en heeft uitgebreide negatieve economische
gevolgen, waardoor het een uitdaging vormt voor de huidige en toekomstige
gezondheidsstelsels [9]. Eenmaal gediagnosticeerd, verbetert de
gezondheidstoestand van de patie*nt na behandeling met een glutenvrij dieet
(GFD). Dat tijdige diagnose en behandeling van coeliakie kan worden bereikt
door actieve case finding, hetgeen blijkt uit de voorlopige resultaten van het
door ZonMw gesponsorde project GLUTENSCREEN (531002001; www.glutenscreen.nl).
In deze actieve case-finding studie, gestart in februari 2019, werden alle
kinderen van 1-4 jaar die de consutatiebureaus in de regio Kennemerland
bezochten voor reguliere controle, gevraagd naar 10 coeliakie-gerelateerde
symptomen (gestandardiseerde vragenlijst). Als een kind e*e*n of meerdere
symptomen had, werden de ouders van het kind gevraagd mee te doen aan
GLUTENSCREEN. Na schriftelijke toestemming werd op de consultatiebureaus een
point-of-care-test (POCT) uitgevoerd die coeliakie-specifieke antilichamen
tegen tissue-transglutaminase (TGA) uit een bloeddruppel bepaald. Als de POCT
positief was (TGA aanwezig), is er een sterke verdenking op coeliakie, werd het
kind verwezen naar het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) voor
diagnostiek volgens de zorgstandaard[1,2]. De voorlopige resultaten van
GLUTENSCREEN zijn boven verwachting: van de 14.917 kinderen die de
consultatiebureaus bezochten, hadden 5.512 (37,0%) een of meer
coeliakie-gerelateerde symptomen. De ouders van 3.203 (58,1%) kinderen gaven
toestemming voor een POCT. Bij 61 (1,9%) kinderen was de POCT positief. Na
aanvullend onderzoek in ons ziekenhuis werd coeliakie bevestigd bij 56 kinderen
(1.7% van de geteste kinderen) (serum IgA TGA >10xULN en IgA tegen endomysium
(EMA) positief) en uitgesloten bij 5 kinderen met dubieuze/positieve POCT: bij
twee kinderen HLA-DQ2/8 was negatief met negatief TGA in serum (ELISA-test),
bij 3 kinderen met TGA <10 x ULN (ELISA-test) vertoonden de dunnedarmbiopten
Marsh 1 laesies. Als de POCT tijdens het reguliere consult zou hebben
plaatsgevonden, zou bijna 80% bereid zijn geweest om een POCT te laten
verrichten. Alle hulpverleners zijn enthousiast over de vroege
opsporingsmethode en vinden dat deze strategeie waarde toevoegt aan de
preventieve zorg die zij bieden in de jeugdgezondheidszorg. Deze voorlopige
resultaten van ons actieve case-finding-project naar coeliakie op de
consultatiebureaus in Nederland illustreren dat vroege opsporing haalbaar is en
goed wordt geaccepteerd door ouders en zorgverleners. In GLUTENSCREEN worden
alle symptomatische kinderen jaarlijks getest op coeliakie bij de
consultatiebureaus tot de leeftijd van 4 jaar. In de regio Kennemerland is
GLUTENSCREEN al gei*mplementeerd in de reguliere zorg en wordt POCT aangeboden
bij symptomatische kinderen. De ontwikkeling van coeliakie vereist echter
bepaalde genen (HLA-DQ2/8) die slechts aanwezig zijn bij 40% van de algemene
bevolking. Vanwege de hoge negatief voorspellende waarde van HLA-typering voor
de ontwikkeling van coeliakie, zal herhaaldelijk testen op TGA niet nodig zijn
bij HLA-DQ2/DQ8-negatieve personen (60% van de algemene bevolking). Momenteel
maakt HLA-typering geen deel uit van GLUTENSCREEN omdat de huidige techniek
belangrijke nadelen heeft in omgevingen zonder de beschikbaarheid van een
laboratorium, zoals de consultatiebureaus. Materiaal voor DNA-extractie wordt
meestal verkregen uit volbloed (minimale hoeveelheid 4-5 ml) of uit andere
cellen, zoals mondslijmvlies. Venapuncties zijn echter niet haalbaar bij op de
consultatiebureaus. In deze studie willen wij de test voor het bepalen van
HLA-DQ2/8 toevoegen aan de bestaande case-findingsstrategie naar coeliakie. Met
deze test kan DNA-isolatie voor HLA-typering gee*xtraheerd worden uit de
gedroogde bloeddruppels uit een vingerprik, afgenomen bij de POCT op de
consultatiebureaus. Andere projecten hebben aangetoond dat het gebruik van
real-time polymerasekettingreactie (RT-PCR) op DNA verkregen uit gedroogde
bloeddruppels succesvol is en gemakkelijk kan worden toegepast op
HLA-DQ2/DQ8-typering in deze setting[10]. Het toevoegen van HLA-DQ2/8-typering
aan de strategie voor het vinden van gevallen van coeliakie op de
consutlatiebureaus is innovatief, aangezien HLA-typering voor coeliakie in de
voorgestelde setting niet eerder is uitgevoerd in opgedroogde bloeddruppels.
Bovendien vertegenwoordigt het inbedden van deze techniek een nieuwe benadering
van actieve casue finding naar coeliakie en zal bijgevolg de secundaire
preventie van coeliakie verbeteren. De uitkomst van de voorgestelde studie zal
invloed hebben op de actieve procedure voor het vinden van gevallen van
coeliakie bij de consutlatiebureaus. Herhaald testen op coeliakie zou kunnen
worden weggelaten bij kinderen die HLA-DQ2/8-negatief zijn getest, dit komt
overeen met 60% van de beoogde populatie. Dit onderzoek zal resulteren in: 1.
Efficie*nter en minder belastend voor de HLA-DQ2/8 negatieve kinderen: er
hoeven minder kinderen getest te worden. 2. Duidelijkheid over de
aanvaardbaarheid van HLA-typering voor coeliakie bij ouders van jonge kinderen.
3. Kostenbesparing door onnodige opvolging van kinderen te verminderen. Om deze
techniek in te bedden in de casefindingsstrategie op de consultatiebureaus, zal
de test worden aangeboden aan een aanzienlijk deel van de algemene Nederlandse
bevolking tussen 0-4 jaar, aangezien meer dan 95% van de algemene bevolking de
consultatiebureaus bezoekt.

1. Valideren van de HLA-typering in bloed afgenomen door middel van vingerprik
2. Vaststellen van de haalbaarheid van HLA-DQ2/8 typering in de actieve case
findingsstrategie op de consultatiebureaus in de regio Kennemerland.
3. Vaststellen van de aanvaardbaarheid en impact van genetisch testen (van
HLA-DQ2/8) als onderdeel van het actief opsporen van coeliakie door de ouders
van de kinderen die de consultatiebureaus bezoeken en door de zorgverleners.

Secundaire doelstelling(en):
Evalueren van de kosteneffectiviteit van genetisch testen van HLA-DQ2/8 als
onderdeel van de actieve case-finding.

Fase 1: Valideren van de HLA-typering gebeurt op de polikliniek bij 50
achtereenvolgende kinderen (1-18 jaar) die de afdeling Kidnergeneeskunde van
het LUMC bezoeken met verdenking coeliakie. Bij hen maakt een traditionele
HLA-typering deel uit van de zorgstandaard.

Fase 2 (implementatie van de nieuwe HLA-test): prospectieve
interventiecohortstudie.
Voor dit onderzoek worden (alle ouders van) kinderen met klachten in de
leeftijd van 1-4 jaar die voor een regulier bezoek komen aan de
consultatiebureaus in de regio Kennemerland uitgenodigd.

Aanvaardbaarheid en kosteneffectiviteit van het toevoegen van de HLA-typering
zullen ook worden beoordeeld door middel van gestandaardiseerde vragenlijsten.
Aangezien er geen gevalideerde/gepubliceerde vragenlijsten beschikbaar zijn
voor de impact van HLA-testen in de algemene bevolking, zullen samen met de
medisch ethicus vragenlijsten ontwikkeld worden.

De duur van deze studie is 18 maanden:
De eerste 6 maanden worden gebruikt om de organisatorische en administratieve
procedures te regelen.

LUMC:
Het project wordt ter goedkeuring voorgelegd aan de Medisch Ethische Commissie
Leiden-Den Haag-Delft (METC-LDD)

Validatie van de HLA-DQ2/8-typering in DNA geïsoleerd uit opgedroogde
bloeddruppels verkregen uit een vingerprik van 50 kinderen van de afdeling
Kindergeneeskunde van het LUMC. Maandelijks bezoeken minimaal 15 kinderen met
(verdenking op) coeliakie onze polikliniek in het LUMC. Uitgaande van een
participatie van 60%, zullen 6 maanden (54 kinderen) voldoende zijn om het werk
te voltooien. De sensitiviteit en specificiteit van de innovatieve methode voor
HLA-DQ2/8-typering en opgedroogde bloedspots bij kinderen zullen worden
berekend.

Consultatiebureaus/JGZ:
• Voorbereiding van de werkzaamheden op de consultatiebureaus, waaronder:
o Informatie aan de gezondheidswerkers over de studie;
o Verzenden van informatiebrieven aan de ouders van de betrokken kinderen;
o Aanleveren van het materiaal aan de consultatiebureaus (filterpapier met
identificatienummer, verzendmateriaal);
o Regeling van beveiligde mail ('zorgmail') om de resultaten tussen
laboratorium en JGZ te communiceren;
o Aanpassing van het dossier van de JGZ om het invoeren van de
HLA-DQ2/8-resultaten mogelijk te maken en om aan te geven dat herhaalde
CD-testen niet nodig is;
o Het bouwen van een CASTOR-database voor het opslaan van gegevens en analyse
van de resultaten

In maand 6-12 van de studie zullen gedroogde bloedspots worden verkregen op de
consultatiebureaus van de regio Kennemerland voor HLA-DQ-typering als onderdeel
van vroege detectie van coeliakie. Verzameling van HLA-resultaten en
verzameling van de informatie over de aanvaardbaarheid door ouders en
zorgverleners.

Gedurende de laatste 6 maanden (maand 12-18): Analyse en interpretatie van de
resultaten zullen worden gedaan. Voorbereiding van een wetenschappelijk artikel
dat ter publicatie wordt aangeboden aan een (internationaal) collegiaal
getoetst wetenschappelijk tijdschrift.

Beoordeling van baten en risico's, verbondenheid met de groep

De totale belasting en het risico voor deelname aan dit onderzoek kunnen als
minimaal worden beschouwd.
Fase 1: geen extra risico voor deelnemers met betrekking tot de venapunctie
aangezien het deel uitmaakt van de standaardzorg die kinderen krijgen bij
verdenking op coeliakie. Risico's van venapunctie zijn: beperkte pijn door
punctie en/of hematoom. Er zal een extra vingerprik worden uitgevoerd om een
bloeddruppel te verkrijgen
Fase 2: Voor HLA-DQ-typering is geen extra vingerprik nodig aangezien de
kinderen al deelnemen aan GLUTENSCREEN en een vingerprik krijgen voor POCT voor
TGA-bepaling. Voor HLA-DQ-typering wordt alleen een extra druppeltje bloed
afgenomen. De risico's zijn dus verwaarloosbaar. Gerelateerd aan een
vingerprik: beperkte pijn door punctie, risico op huidinfectie te verwaarlozen,
risico op hematoom te verwaarlozen.

HLA-DQ2/8-positieve resultaten kunnen tijdelijk negatieve gevoelens veroorzaken
bij ouders, maar onze groep heeft aangetoond dat genetische tests voor
coeliakie naar verwachting geen invloed zullen hebben op de waargenomen
gezondheid en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven van kinderen[19]. Het
evalueren van de acceptatie van genetisch testen van HLA-DQ2/8 bij kinderen
door middel van vragenlijsten die in samenwerking met de medisch ethicus zullen
worden ontwikkeld, is een van de doelstellingen van het onderzoek. Deze
resultaten zullen meer inzicht geven in de verhouding tussen nut en risico van
genetisch testen op aanleg voor coeliakie bij kinderen.

Alles bij elkaar genomen, zullen de resultaten van de studie de kennis
vergroten over de impact van de resultaten van genetische tests voor
coeliakie-predispositie bij symptomatische kinderen. De implementatie van de
resultaten voorkomt onnodig herhaald testen op CD in ca. 60% van de kinderen
werd getest op vroege opsporing op de consultatiebureaus. Daarnaast zal het
voor hun ouders een opluchting zijn dat hun kinderen nooit coeliakie zullen
krijgen, niet op het moment van de test of gedurende de rest van hun leven.