PT-STRESS studie: een gerandomiseerde studie in twee fasen gericht op het voorspellen van-/ en het omgaan met non-respons bij de behandeling van PTSS; het laatste door de aanbevolen traumagerichte behandelingen (EMDR/ T-CGT) af te wisselen, of door over te schakelen op interpersoonlijke therapie (IPT).

De post-traumatische stressstoornis (PTSS) is een aandoening waarbij de
symptomen gerelateerd zijn aan de blootstelling aan een traumatische
gebeurtenis en gaat samen met significante functionele beperkingen. PTSS komt
veel voor, een studie in verschillende landen over de wereld laat een life-time
prevalentie zien van 3,9%. Er zijn voor mensen met PTSS effectieve
behandelopties beschikbaar, waarbij Eye Movement Desensitization and
Reprocessing (EMDR) en (imaginaire) exposure (een specifieke vorm van
traumagerichte-cognitieve gedragstherapie, T-CGT) beiden als eerste-keuze
interventies genoemd worden in de Nederlandse zorgstandaard psychotrauma- en
stressorgerelateerde stoornissen. Onze indruk is dat van de verschillende
bewezen effectieve behandelvormen deze specifieke vormen van traumagerichte
behandeling ook in Nederland worden toegepast. Ongeveer 40% van de patiënten
met PTSS heeft onvoldoende baat heeft bij een van de hiervoor genoemde
richtlijnbehandelingen en ongeveer 18% van de patiënten maakt een
traumagerichte behandeling niet af (behandeldrop-out). Naast beperkte kennis
over algemene predictoren van behandelsucces van psychotherapie in het
algemeen, is het tot op heden ook niet goed mogelijk te voorspellen welke
patiënt wel of niet profiteert van welke specifieke psychotherapeutische
behandeling (i.e., EMDR vs. Traumagerichte CGT). Er is daarnaast ook weinig
wetenschappelijke kennis over optimale vervolgbehandeling wanneer patiënten
onvoldoende baat hebben bij hun aanvankelijke behandeling. De landelijke
zorgstandaard psychotrauma en -stress gerelateerde stoornissen adviseert op
grond van ervaringen van de geconsulteerde expertgroep desalniettemin in dat
geval een switch tussen EMDR en T-CGT als traumagerichte vormen van
psychotherapie te overwegen. Een alternatief om bij drop-out uit behandeling
(bijvoorbeeld als gevolg van het niet kunnen verdragen van blootstelling aan de
herinnering) of bij het uitblijven van behandelsucces zou kunnen zijn om niet
over te schakelen naar een andere bewezen effectieve traumagerichte
interventie, maar naar een niet-traumagerichte vorm van psychotherapie. Een
behandeling die hiervoor in aanmerking komt is interpersoonlijke therapie (IPT;
Markowitz, 2021). Uit eerder onderzoek kwam naar voren dat IPT een effectieve
*first-line* behandeloptie kan zijn voor PTSS-patiënten, echter is de
effectiviteit van IPT als tweede behandelstap bij de behandeling van mensen met
PTSS die na een eerste vorm van traumagerichte psychotherapie onvoldoende zijn
opgeknapt nog nooit onderzocht. De hypothese is dat IPT inderdaad betere
resultaten geeft in termen van klachtenvermindering en drop-out bij patiënten
met PTSS met non-respons op de eerste vorm van psychotherapie in vergelijking
met het wisselen naar een andere traumagerichte therapie.

Het doel van het huidige onderzoek is het vergroten van de effectiviteit en
doelmatigheid van psychologische behandeling voor patiënten met PTSS en deze
meer gepersonaliseerd te maken.

De vraagstellingen zijn als volgt:
1. Welke generieke predictoren voor behandelsucces zijn er te identificeren die
van invloed zijn op het behandelresultaat van patiënten met PTSS die middels
EMDR en/of T-CGT en/of IPT worden behandeld (ongeacht de soort behandeling)?
2. Welke specifieke moderatoren zijn er te identificeren als gaat om de
verschillende vormen van psychotherapeutische behandeling uit het onderzoek
(EMDR, CGT; of IPT als tweede stap behandel interventie)?
3. Draagt bij patiënten met PTSS het aanbieden van een andere bewezen
effectieve vorm van traumagerichte psychotherapeutische behandeling (T-CGT na
EMDR, of EMDR na T-CGT) bij aan een verbetering van de PTSS-klachten indien
voldoende respons op een eerste vorm van bewezen effectieve traumagerichte
behandeling uitblijft?
4. Vormt het wisselen van een traumagerichte therapie naar een
niet-traumagerichte behandeling middels IPT een effectievere strategie voor het
omgaan met non-respons op een eerste bewezen effectieve psychotherapeutische
behandeling in vergelijking met het wisselen naar een andere traumagerichte
therapie (zoals benoemd bij vraag 3)?
5. Zijn er bij de behandeling van patiënten met PTSS verschillen in
behandeltolerantie van de methode (kijkend naar patiëntervaringen van
ongewenste effecten en negatieve gebeurtenissen ten gevolge van de behandeling)
en verschillen in het drop-out percentage tussen T-CGT, EMDR en IPT?

De secundaire doelen zijn als volgt:
- het onderzoeken in welke mate de loyaliteit (*allegiance*) van de therapeut
aan een specifieke therapiemethode een rol speelt in de uitkomsten;
- het onderzoeken of de kwaliteit van uitvoering van de therapie ofwel de
behandelintegriteit (*adherence/competence*) een rol speelt in de uitkomsten;
- het onderzoeken in welke mate de kwaliteit van de therapeutische alliantie
een rol speelt in de uitkomsten.

Het design van de studie is een gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) die
uitgevoerd wordt in twee fasen met als doel om de verschillende genoemde
bewezen effectieve traumagerichte richtlijnbehandelingen voor patiënten met
PTSS te vergelijken met een niet-traumagerichte psychotherapie (IPT) en
mogelijk predictoren en moderatoren voor behandelsucces te identificeren.
Patiënten met PTSS zullen hierbij eerst worden gerandomiseerd naar T-CGT of
EMDR voor een eerste fase van de behandeling. Na het doorlopen van deze eerste
behandelfase worden non-responders opnieuw gerandomiseerd voor een tweede fase
van behandeling. Hierbij krijgen ze ofwel de alternatieve traumagerichte
psychotherapie uit fase 1 ofwel IPT als niet-traumagerichte psychotherapie voor
PTSS.

Patiënten worden behandeld met de niet-traumagerichte interventie interpersoonlijke therapie (IPT) in de tweede behandelfase van het onderzoek. In de eerste fase en tweede fase worden de traumagerichte behandelingen exposure als specifieke vorm van T-CGT en EMDR aangeboden. - Bij interpersoonlijke therapie (IPT) wordt de behandeling niet gericht op de pijnlijke herinneringen aan een traumatische gebeurtenis maar op het verbeteren van het affectief en interpersoonlijk functioneren dat door de klachten van PTSS is aangetast (Bleiberg & Markowitz, 2019). Bij IPT voor patiënten met PTSS gaat men ervan uit dat de PTSS is ontstaan na een levensgebeurtenis waarbij vaak sprake is van afgevlakt en/of geremd gevoelsleven, deels mede als gevolg daarvan het interpersoonlijk functioneren ook is aangetast en de behandeling richt zich op het ontdekken van hoe dit zo werkt en hoe dit verandert kan worden. IPT richt zich hierbij op het leren hanteren van een gevoel van kwetsbaarheid in de therapeutische relatie en in interpersoonlijke contacten naast het identificeren en uitspreken van gevoelens. Als patiënten hun gevoelens herkennen helpt de therapeut gevoelens te normaliseren en verwoorden om interpersoonlijke problemen aan te pakken. - Bij exposure, als specifieke vorm van traumagerichte CGT, worden patiënten direct geconfronteerd met traumatische herinneringen en worden ze geïnstrueerd om zichzelf doorlopend bloot te stellen aan de angstaanjagende prikkels om habituatie of extinctie te bereiken. Voor het huidig onderzoek zal gebruik worden gemaakt van een protocollaire behandeling cognitieve gedragstherapie voor PTSS met de interventies imaginaire exposure en exposure in vivo (Van Minnen & Arntz, 2017). - Bij EMDR worden patiënten afgeleid van de traumatische herinneringen door een dubbele aandachtstaak, meestal met behulp van oogbewegingen. In deze studie zal gebruik worden gemaakt van een geprotocolleerde EMDR behandeling voor PTSS (De Jongh & Ten Broeke, 2019)

Grote nadelige effecten zijn niet te verwachten omdat deze niet zijn
gedocumenteerd eerdere studies (Hoppen, Lindemann, & Morina, 2022). De grootste
belasting voor proefpersonen is het invullen van de vragenlijsten die nodig
zijn om de primaire onderzoeksvragen te beantwoorden. Voor patiënten in fase 1
duurt dit in totaal ongeveer 10,5 uur (waarbij de baselinemeting het meest
arbeidsintensief is en er wekelijks gemeten wordt); voor patiënten die nog eens
8 weken behandeld worden, duurt het invullen van de vragenlijsten nogmaals
ongeveer 6 uur. Een patiënt die deelneemt aan beide behandelfases besteedt dus
totaal ongeveer 16,5 uur aan het invullen van de metingen. Patiënten moeten
voorafgaand aan de studie goed zijn ingesteld op de laatst voorgeschreven
medicatie. Tijdens de studie wordt de medicatie zoals de arts deze heeft
geadviseerd gecontinueerd en bij voorkeur niet gewijzigd, tenzij noodzakelijk
in verband met crisis of ernstige bijwerkingen. Patiënten krijgen tweemaal per
week behandelsessies, wat relatief frequent is in vergelijking met de
gebruikelijke behandeling, maar uit onderzoek blijkt dat de drop-out lager is
bij tweemaal per week behandelen (Levinson et al., 2022). Met deelname aan het
onderzoek zijn patiënten er verder van verzekerd dat de behandelingen die ze
krijgen ook zoveel mogelijk uitgevoerd worden als bedoeld is bij de
ontwikkeling van deze therapieën omdat therapeuten supervisie krijgen en er
controles worden uitgevoerd ten aanzien van een goede behandelintegriteit.