Minimaal Invasieve versus Open Lumbale Interbody Fusie Trial (MIOLIFT): een gerandomizeerde studie met controlegroep naar chirurgische behandeling van lumbale spondylolisthesis en foraminale stenose

Met de groeiende zorgkosten is het van belang om economische aspecten van de
zorg te evalueren. Door een ouder wordende populatie verwacht men dat het
aantal rugoperaties zal blijven stijgen, dit resulteert in hogere zorgkosten
(1-3). Voorgaande studies laten een toename van geïnstrumenteerde spinale fusie
operaties zien tussen 1998 en 2008, deze toename was een 7.9 keer aantal
operaties. Tussen 2004 en 2015 was deze toename nog eens maal 2.8 (4,5). In
Nederland zijn rugklachten verantwoordelijk voor 25% van de zorgkosten op
gebied van musculoskeletale ziekten (6). Om de kosten te beperken van spinale
chirurgie in een ouder wordende populatie moeten we zorgen dat er sprake blijft
van kosten-effectieve chirurgische technieken, zeker wanneer deze vergelijkbare
klinische uitkomsten hebben (3, 7, 8).
Veel voorkomende indicaties voor geïnstrumenteerde lumbale wervelkolomchirurgie
zijn lumbale spondylolisthesis en degeneratieve tussenwervelschijf.
Spondylolisthesis is een verschuiving van het ene wervellichaam over het
andere, meestal veroorzaakt door een van de volgende drie pathofysiologische
mechanismen; facetgewrichtsdegeneratie, lysis van de pars articularis of
postoperatieve veranderingen na decompressiechirurgie (3, 9). Degeneratieve
tussenwervelschijf kan foraminale stenose veroorzaken door een vermindering van
de beschikbare ruimte voor de uittredende zenuwwortel door osseus of
ligamentaire hypertrofie, wat leidt tot zenuwwortelcompressie. Lumbale
spondylolisthesis en degeneratieve foramenstenose kunnen rugpijn, neurogene
claudicatio en lumbale radiculopathie veroorzaken (10). Als conservatieve
behandeling faalt, kan een geïnstrumenteerde wervelkolomoperatie worden
uitgevoerd om de klachten te verlichten en de stabiliteit van de wervelkolom te
herstellen. Een veel gebruikte chirurgische techniek is de open transforaminal
lumbale interbody fusie (OTLIF). In OTLIF wordt een unilaterale transforaminale
benadering met unilaterale facetectomie gebruikt om een **enkele kooi in te
brengen, gecombineerd met posterieure pedikelschroeffixatie (11). Een nieuwere,
minimaal invasieve variant op deze techniek (MITLIF) wint aan populariteit. Bij
MITLIF worden decompressie en het inbrengen van de kooi uitgevoerd door middel
van buisvormige retractors, gecombineerd met percutane posterieure
pedikelschroeffixatie. Eerdere literatuur beschrijft over het algemeen
vergelijkbare of verbeterde klinische effectiviteit voor MITLIF in vergelijking
met OTLIF. Bovendien rapporteerden onderzoeken significant minder bloedverlies,
minder complicaties en een kortere ziekenhuisopnameduur geassocieerd met MITLIF
in vergelijking met OTLIF. Er wordt verondersteld dat deze verschillen het
gevolg zijn van minder iatrogene schade die gepaard gaat met de minimaal
invasieve benadering (3, 12-16).
Er zijn geen strikte indicaties voor het gebruik van een van beide technieken,
noch is de literatuur hierover conclusief. Als gevolg hiervan is de keuze voor
techniek sterk gebaseerd op de ervaring en voorkeur van de chirurg.
Vergelijkbare klinische uitkomst, maar minder complicaties, minder
bloedverlies, kortere ziekenhuisopname, lagere apotheek- en laboratoriumkosten,
lagere fysiotherapiekosten kunnen ertoe leiden dat MITLIF kosteneffectiever is
in vergelijking met OTLIF. Er zijn echter prospectieve gerandomiseerde
onderzoeken nodig die de kosteneffectiviteit van OTLIF en MITLIF rechtstreeks
vergelijken vanuit zowel ziekenhuis- als maatschappelijk perspectief om hogere
bewijsniveaus te verkrijgen (3). Daarnaast moet procesevaluatie worden
uitgevoerd om de zorg te verbeteren.

Samengevat, de hypothese van deze gerandomiseerde, gecontroleerde studie is dat
MITLIF de geprefereerde techniek is bij patiënten met neurogene claudicatio of
lumbale radiculopathie veroorzaakt door lumbale spondylolisthesis op één niveau
of degeneratieve foraminale stenose om de volgende redenen: 1) Klinische en
patiëntuitkomst na MITLIF is niet onderdoen in vergelijking met OTLIF; 2)
Directe zorggerelateerde kosten van MITLIF zijn lager; 3) Indirecte kosten van
MITLIF zijn lager; 4) MITLIF is kosteneffectiever in vergelijking met OTLIF.

Referenties
1. Saifi C, Cazzulino A, Laratta J, Save AV, Shillingford JN, Louie PK, et al.
Utilization and Economic Impact of Posterolateral Fusion and
Posterior/Transforaminal Lumbar Interbody Fusion Surgeries in the United
States. Global Spine J. 2019;9(2):185-90.
2. de Kunder SL, Rijkers K, Caelers IJ, de Bie RA, Koehler PJ, van Santbrink H.
Lumbar interbody fusion: a historical overview and a future perspective. Spine.
2018;43(16):1161-8.
3. Droeghaag R, Hermans SM, Caelers IJ, Evers SM, van Hemert WL, van Santbrink
H. Cost-effectiveness of Open Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (OTLIF)
versus Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (MITLIF): A
Systematic Review and Meta-Analysis. The Spine Journal. 2021.
4. Martin BI, Mirza SK, Spina N, Spiker WR, Lawrence B, Brodke DS. Trends in
lumbar fusion procedure rates and associated hospital costs for degenerative
spinal diseases in the United States, 2004 to 2015. Spine. 2019;44(5):369-76.
5. Rajaee SS, Bae HW, Kanim LE, Delamarter RB. Spinal fusion in the United
States: analysis of trends from 1998 to 2008. Spine. 2012;37(1):67-76.
6. RIVM. Volksgezondheid en Zorg in Nederland. 2016.
7. Mishan EJ. Cost-benefit analysis.
8. Hopkins B, Mazmudar A, Kesavabhotla K, Patel AA. Economic Value in Minimally
Invasive Spine Surgery. Current reviews in musculoskeletal medicine.
2019;12(3):300-4.
9. Herkowitz HN, Sidhu KS. Lumbar spine fusion in the treatment of degenerative
conditions: current indications and recommendations. JAAOS-Journal of the
American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1995;3(3):123-35.
10. Jenis LG, An HS. Spine update: lumbar foraminal stenosis. Spine.
2000;25(3):389-94.
11. Cole CD, McCall TD, Schmidt MH, Dailey AT. Comparison of low back fusion
techniques: transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) or posterior lumbar
interbody fusion (PLIF) approaches. Current reviews in musculoskeletal
medicine. 2009;2(2):118-26.
12. Karikari IO, Isaacs RE. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody
fusion: a review of techniques and outcomes. Spine. 2010;35(26S):S294-S301.
13. Villavicencio AT, Burneikiene S, Roeca CM, Nelson EL, Mason A. Minimally
invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion. Surgical neurology
international. 2010;1.
14. Lu VM, Kerezoudis P, Gilder HE, McCutcheon BA, Phan K, Bydon M. Minimally
invasive surgery versus open surgery spinal fusion for spondylolisthesis: a
systematic review and meta-analysis. Spine. 2017;42(3):E177-E85.
15. Arts MP, Wolfs JF, Kuijlen JM, de Ruiter GC. Minimally invasive surgery
versus open surgery in the treatment of lumbar spondylolisthesis: study
protocol of a multicentre, randomised controlled trial (MISOS trial). BMJ open.
2017;7(11):e017882.
16. Hammad A, Wirries A, Ardeshiri A, Nikiforov O, Geiger F. Open versus
minimally invasive TLIF: literature review and meta-analysis. Journal of
orthopaedic surgery and research. 2019;14(1):229.
17. Asher AL, Kerezoudis P, Mummaneni PV, Bisson EF, Glassman SD, Foley KT, et
al. Defining the minimum clinically important difference for grade I
degenerative lumbar spondylolisthesis: insights from the Quality Outcomes
Database. Neurosurgical focus. 2018;44(1):E2.
18. Parker SL, Mendenhall SK, Shau DN, Zuckerman SL, Godil SS, Cheng JS, et al.
Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion for
degenerative spondylolisthesis: comparative effectiveness and cost-utility
analysis. World neurosurgery. 2014;82(1-2):230-8.
19. Ruth P. Saunders MHE, Praphul Joshi. Developing a Process-Evaluation Plan
for Assessing Health Promotion Program Implementation: A How-To Guide. Health
Promotion Practice. 2005;6(2):134-47.

Momenteel is de beschikbare literatuur over de kosten en klinische
effectiviteit van MITLIF in vergelijking met OTLIF voor patiënten met lumbale
spondylolisthesis en degeneratieve foraminale stenose niet voldoende. Met een
sterke toename van het aantal geïnstrumenteerde spinale fusieprocedures, de
verwachte verdere toename in de toekomst en de bijbehorende kosten, is er
behoefte aan vergelijkende gegevens om evidence-based behandelaanbevelingen te
ontwikkelen.

Hoofddoel:
Om te bepalen of de MITLIF-procedure niet inferieur is aan de OTLIF-procedure,
wat betreft het verhogen van de kwaliteit van leven, gemeten als de hoeveelheid
verandering op de EQ-5D-5L, bij patiënten met degeneratieve, iatrogene of
isthmische lumbale spondylolisthesis op één niveau of degeneratieve foraminale
stenose.

Secundaire doelstellingen:
1. Om te bepalen of de MITLIF-procedure kosteneffectiever is (gemeten met
productiviteitsgerelateerde kosten (iPCQ), informele kosten (beperkte iVICQ),
medische kosten (iMCQ), EQ-5D-5L en Short Form (36) Gezondheidsenquête)
vergeleken met de OTLIF-procedure.

2. Om te bepalen of de MITLIF-procedure verband houdt met een verhoogde
kwaliteit van leven (gemeten met: Oswestry Disability Index (ODI), Short Form
(36) Health Survey, Visual Analogue Scale (VAS) score van rug- en beenpijn,
Hospital Anxiety Depression Scale (HADS)) vergeleken met de OTLIF-procedure.

3. Om te bepalen of de MITLIF-procedure gepaard gaat met minder complicaties
(gedefinieerd als: duraalzak scheur, postoperatieve infectie, diepe veneuze
trombose, hematoom, hardwarefalen, neurologisch uitval, medische andere
complicaties zoals longontsteking of urineweginfectie) dan de OTLIF-procedure.

4. Bepalen of de MITLIF-procedure postoperatief geassocieerd is met
lagere/hogere scores op Zorggerelateerde Kwaliteit van Leven (gemeten met
CarerQol-7D, SRB) dan preoperatief.

5. Om de ervaringen en meningen van patiënten, ICG en professionals met
betrekking tot MITLIF- en OTLIF-processen te evalueren.

Prospectieve, gerandomiseerde gecontroleerde non-inferioriteitsstudie (RCT;
blindering voor de statisticus, niet voor de patiënt, de arts en de
onderzoeker). De studie omvat patiënten met symptomatische lumbale
degeneratieve foraminale stenose op één niveau of degeneratieve, iatrogene of
isthmische spondylolisthesis. Neurogene claudicatio of radiculaire pijn in het
been wordt veroorzaakt door een stenose van het centrale wervelkanaal of een
uni- of bilaterale foraminale stenose. Chirurgische therapie die de voorkeur
heeft, is LIF-chirurgie (Lumbale Interbody Fusion) op één niveau met
decompressie van de symptomatische neurale structuren, gecombineerd met fixatie
middels pedikelschroeven. Patiënten die in aanmerking komen voor deze operatie
en geïnteresseerd zijn in deze studie worden doorverwezen naar de onderzoekers.
De onderzoekers informeren de patiënt en includeren hem/haar op als hij/zij
bereid is deel te nemen en aan de inclusiecriteria voldoet.
Deze patiënten worden willekeurig verdeeld in twee parallelle groepen (1)
MITLIF en (2) OTLIF. De studie-inclusieperiode zal ongeveer twee jaar zijn. De
vervolgperiode duurt twee jaar, wat resulteert in een totale studieduur van
vier jaar.
De behandeling wordt uitgevoerd door een ervaren orthopedisch chirurg en
neurochirurg, die over voldoende kennis van beide behandelmethoden beschikt.
Om de kwaliteit van leven en de belasting van ICG voor en na MITLIF- of
OTLIF-chirurgie te bestuderen, zal ICG van deelnemende patiënten worden
geïnformeerd en om geïnformeerde toestemming worden gevraagd.

Onderzoeksbehandeling A. MITLIF-groep. Na antibiotische profylaxe wordt de patiënt onder algehele anesthesie gebracht en in buikligging geplaatst. Buisvormige retractors worden gebruikt om toegang te krijgen tot de achterste elementen, waardoor decompressie mogelijk is. De retractors zitten tegen de achterste elementen. Bij wervelkanaalstenose wordt het centrale deel van het wervelkanaal gedecomprimeerd door laminectomie. Unilaterale blootstelling aan de tussenwervelschijf wordt verzekerd door totale unilaterale facetectomie, waarbij de doorlopende en uittredende wortels worden gedecomprimeerd. Bij bilaterale symptomatische beenpijn is de kant van de unilaterale benadering vrij naar keuze voor de chirurg. Eenzijdige facetectomie wordt uitgevoerd om toegang te krijgen tot de tussenwervelschijf. Eindplaatkraakbeen wordt geprepareerd om een >>bed van bloedend subchondraal bot te bieden voor plaatsing van de kooi. De grootte van de TLIF-kooi wordt bepaald door een proefpas kooi en doorlichting. De definitieve kooi is gevuld met autoloog bot of allogeen transplantaat en wordt op zijn plaats gezet. Zijn positie wordt radiologisch gecontroleerd. Na plaatsing van de TLIF-kooi wordt de rest van de tussenwervelschijfruimte gevuld met autoloog bot, verkregen door decompressie. Pedikelschroeven worden percutaan geplaatst. Een titanium staaf verbindt de schroeven aan elke kant met elkaar. De wondspreiders worden verwijderd en de wonden worden grondig geïrrigeerd en in meerdere lagen gesloten zonder afzuigdrainage. B. OTLIF-groep. Na antibiotische profylaxe werd de patiënt onder algehele anesthesie gebracht en in buikligging geplaatst. Er wordt een midlijnbenadering uitgevoerd, waarbij de achterste lumbale elementen, inclusief de facetgewrichten, worden blootgelegd. Pedikelschroeven worden bilateraal geplaatst, met behulp van doorlichtingof navigatie, afhankelijk van de voorkeur van de chirurg. Bij wervelkanaalstenose wordt het centrale deel van het wervelkanaal gedecomprimeerd door laminectomie. Unilaterale blootstelling aan de tussenwervelschijf wordt verzekerd door totale unilaterale facetectomie, waarbij de doorlopende en uittredende wortels worden gedecomprimeerd. Bij bilaterale symptomatische beenpijn is de kant van de unilaterale benadering vrij voor de chirurg. Eenzijdige facetectomie wordt uitgevoerd om toegang te krijgen tot de tussenwervelschijf. Eindplaatkraakbeen wordt geprepareerd om een >>bed van bloedend subchondraal bot te bieden voor plaatsing van de kooi. De grootte van de TLIF-kooi wordt bepaald door een proefpas kooi en doorlichting. De definitieve kooi is gevuld met autoloog bot of allogeen transplantaat en wordt op zijn plaats gezet. Zijn positie wordt radiologisch gecontroleerd. Na plaatsing van de TLIF-kooi wordt de rest van de tussenwervelschijfruimte gevuld met autoloog bot, verkregen door decompressie. Een titanium staaf verbindt de schroeven aan elke kant met elkaar. De spreider wordt verwijderd en de wond wordt grondig geïrrigeerd en in meerdere lagen gesloten zonder zuigdrainage.

MITLIF en OTLIF zijn momenteel standaardzorg voor patiënten met symptomatische
lumbale degeneratieve, iatrogene of isthmische spondylolisthesis op één niveau
of degeneratieve foraminale stenose. De keuze van de techniek is voornamelijk
gebaseerd op de ervaring en voorkeur van de chirurg. Voor patiënten die in
aanmerking komen voor een TLIF-operatie via een posterieure benadering, brengt
deelname aan deze studie geen extra risico met zich mee.
De belasting voor patiënten en ICG die deelnemen aan deze studie is laag.
Patiënten wordt gevraagd om op vijf vaste tijdstippen (preoperatief en 3, 6 ,
12 en 24 maanden postoperatief). Om de kosteneffectiviteit te bepalen, worden
op de vijf tijdstippen extra productiviteitsgerelateerde kosten (iPCQ) en
medische kosten (iMCQ) geregistreerd. Er zijn geen extra bezoeken aan de
polikliniek. Er zijn geen voordelen verbonden aan deelname aan dit onderzoek in
vergelijking met reguliere zorg. ICG wordt gevraagd de papieren of online
vragenlijst in te vullen over de CarerQol-7D, SRB, de intensiteit van
zorgverlening en informele zorgkosten (beperkte iVICQ) op 3 vaste tijdstippen
(preoperatief en 3 en 6 maanden postoperatief).