*Second/third look*-laparoscopie bij patiënten met pT4 coloncarcinoom voor vroege detectie van peritoneale metastasen; de COLOPEC 2 gerandomiseerde multicenter studie.

Colorectaal carcinoom (CRC) was in 2015 met 15.500 nieuwe gevallen de meest
gediagnosticeerde vorm van kanker in Nederland. Het peritoneum is een
veelvoorkomende plaats van recidief CRC en de enige plek van metastasering in
25% van de gevallen. Peritoneale metastasen (PM) zijn geassocieerd met een
slechte prognose. Moderne systemische chemotherapie resulteert in een mediane
overlevingsduur van maximaal 24 maanden, maar de lange termijn overleving
blijft beperkt. De enige curatieve optie is cytoreductieve chirurgie in
combinatie met hypertherme intraperitoneale chemotherapie (CRS+HIPEC), maar de
effectiviteit van deze behandeling is in hoge mate afhankelijk van de
uitgebreidheid van de peritoneale ziekte. De beschikbaarheid van een effectieve
therapie die geassocieerd is met betere overlevingsresultaten, en tevens minder
postoperatieve morbiditeit, wanneer de peritoneale ziekte beperkt is,
onderstreept het belang van detectie en behandeling van PM in een vroeg
stadium. Door beperkte sensitiviteit van beeldvorming en het laat optreden van
symptomen, worden PM echter vaak pas gediagnosticeerd in een stadium waarin
slechts een kwart van de patiënten nog in aanmerking komt voor CRS+HIPEC. De
enige manier om PM in een vroeg stadium te diagnosticeren is door middel van
abdominale re-exploratie tijdens een second-look operatie. Dit is echter een
invasieve en kostbare methode en moet daarom enkel worden toegepast in
patiënten die een hoog risico hebben op het krijgen van PM. Ongeveer 30% van de
patiënten met een pT4 coloncarcinoom ontwikkelt peritoneale ziekte. Tussen
maart 2015 en maart 2017 randomiseerde de COLOPEC trial 205 patiënten met T4
coloncarcinoom tussen adjuvante HIPEC gevolgd door routine systemische
chemotherapie en systemische chemotherapie alleen. De eerste resultaten tonen
dat tijdens de abdominale re-exploratie voorafgaand aan de toediening van
adjuvante HIPEC, 5-8 weken na de resectie van de primaire tumor, PM werden
aangetoond in 10% van de patiënten. Deze bevindingen hebben geleid tot de opzet
van de COLOPEC 2, waarin de waarde van een second/third look diagnostische
laparoscopie (DLS) voor het detecteren van PM in een vroeg stadium wordt
onderzocht.

Het primaire doel van het onderzoek is het bepalen van de toegevoegde waarde
van een third look DLS een jaar na een negatieve second look DLS in het
detecteren van PM in asymptomatische patiënten die een curatieve resectie van
een pT4 colon-, proximaal rectum-, of dunne darm carcinoom hebben ondergaan.

In deze multicenter studie zullen patiënten 6-9 maanden na curatieve resectie
van een pT4N0-2M0 colon-, proximaal rectum-, of dunne darm carcinoom een
CT-abdomen ondergaan. Indien de CT negatief is voor PM en ziekterecidief die
curatieve behandeling onmogelijk maakt, zal vervolgens binnen een maand een
second look DLS worden uitgevoerd. Daarna zullen de patiënten zonder tekenen
van PM worden gerandomiseerd tussen routine follow-up inclusief een CT-abdomen
18 maanden postoperatief, gevolgd door een third look DLS in de experimentele
arm en alleen routine follow-up met een CT-abdomen 18 maanden postoperatief in
de controle arm.

Onder algehele narcose zal middels laparoscopie toegang verkregen worden tot de buikholte. Vervolgens zal de gehele buikholte grondig worden geïnspecteerd om peritoneale metastasen aan te tonen dan wel uit te sluiten. Indien noodzakelijk zal adhesiolyse worden uitgevoerd. Van verdachte plekken zullen biopten worden genomen. De patiënt wordt opgenomen op de dagbehandeling en wordt in principe dezelfde dag ontslagen, mits aan de ontslagcriteria wordt voldaan. Indien peritoneale metastasen tijdens re-exploratie worden vastgesteld, heeft dit direct voordeel voor de patiënt, aangezien in dat geval in een vroeger stadium effectieve behandeling (CRS+HIPEC) kan worden gegeven.

De belasting betreft een- of tweemaal een kijkoperatie in dagbehandeling. Een
diagnostische laparoscopie gaat gepaard met een risico op wondinfectie,
bloeding en darmperforatie. Van de patiënten die in het kader van de COLOPEC
trial reeds een 18 maanden diagnostische laparoscopie ondergingen, ontwikkelde
een patiënt een wondinfectie. Bij de overige patiënten trad geen morbiditeit
op.