Lanorec studie: laterale lymfklier recidief in rectumcarcinoom

Tijdens een operatie voor endeldarmkanker wordt de endeldarm verwijderd, samen
met het omliggend vetweefsel waarin zich lymfeklieren bevinden. Deze
operatietechniek voorafgegaan door bestraling, evt. in combinatie met
chemotherapie tabletten(chemoradiatie) heeft gezorgd voor een verlaging van het
risico op terugkeer van de endeldarmkanker. Naast de endeldarm en het
omliggende vet bevinden zich nog andere lymfeklieren, diep in het bekken
(laterale lymfeklieren), maar deze worden niet standaard verwijderd tijdens de
operatie. Helaas zien wij uit recente studies, dat bij de groep patiënten
waarbij deze laterale lymfeklieren vergroot zijn, een zeer groot deel van de
patiënten terugkeer krijgt van de endeldarmkanker op de plek waar deze klieren
zich bevinden. Uit nieuwe resultaten is zelfs gebleken dat in de helft van de
gevallen de plaatselijke terugkeer van de endeldarmkanker wordt veroorzaakt
door de vergrote laterale lymfeklieren.

Er is recent een groot onderzoek uitgevoerd met 1216 patiënten uit 12
ziekenhuizen in 7 landen met een laaggelegen endeldarmkanker. De MRI-beelden
van deze patiënten werden opnieuw beoordeeld. Hieruit bleek dat 16% van deze
patiënten vergrote laterale lymfeklieren (*7mm) hadden. Van deze patiënten met
vergrote laterale lymfeklieren kreeg 19.5% terugkeer van de ziekte diep in het
bekken ondanks dat zij chemoradiatie hadden gekregen. Wanneer tijdens de
operatie ook de laterale klieren werden verwijderd, daalde het risico naar
5.7%. Het hebben van een vergrote laterale lymfeklier gaf daarnaast geen
verhoogd risico op uitzaaiingen elders in het lichaam.

Het onderzoek wat hierop volgde heeft gekeken naar het effect van de krimping
van de laterale lymfeklieren na chemoradiatie op het risico op terugkeer van de
endeldarmkanker. Hieruit bleek dat wanneer deze klieren voldoende respons
hadden (*4 of *6 mm, afhankelijk van de locatie), de endeldarmkanker bij deze
patiënten niet was teruggekomen, en een uitgebreidere operatie dus niet nodig
was. Echter, wanneer de klieren onvoldoende waren gekrompen, hadden deze
patiënten een enorm hoog risico van 52% op terugkeer van endeldarmkanker in het
bekken. Indien bij deze patiënten de laterale klieren werden verwijderd tijdens
de operatie, daalde het risico naar 8.7%.

Concluderend vormen vergrote laterale lymfeklieren een groot risico op lokale
terugkeer van de endeldarmkanker maar lijken geen risico te geven op
uitzaaiingen elders in het lichaam. Indien deze klieren voldoende krimpen na de
chemoradiatie, is het veilig om deze klieren te laten zitten en kan een
uitgebreidere operatie met bijbehorende risico*s voorkomen worden. Echter, als
de klieren onvoldoende krimpen is het risico op terugkeer van de ziekte enorm
hoog, maar door een uitgebreidere operatie en deze lymfeklieren mee te nemen
wordt dit risico aanzienlijke verkleind.

In deze recente studie hebben de onderzoekers teruggekeken in de tijd en hebben
ze informatie verzameld uit de patiëntendossiers. Het is daardoor mogelijk dat
er veel variatie is geweest in de bestraling en de operatietechniek. Het kan
zijn dat bij een deel van de patiënten het gebied waarin deze laterale
lymfeklieren liggen niet geheel bestraald is en dat daardoor de vergrote
laterale lymfeklieren onvoldoende straling hebben gekregen. Dit geldt ook voor
de operatie, mogelijk zijn er bij de patiënten onvoldoende laterale klieren
verwijderd tijdens de operatie. Ook in Nederland bestaan er verschillen tussen
bestralingsvelden, worden de operaties van de laterale klieren anders of niet
uitgevoerd en wordt het gevaar van vergrote laterale klieren onderschat. Het is
daarom erg belangrijk dat er een eenduidige behandeling komt voor patiënten met
endeldarmkanker en vergrote laterale lymfeklieren om zo het risico op terugkeer
van de ziekte te verkleinen. Ook is het belangrijk dat de operatie
zenuw-sparend wordt uitgevoerd, want tussen de endeldarm en de laterale klieren
liggen grote zenuwbundels die naar de blaas en de voortplantingsorganen lopen
en deze dienen tijdens de operatie herkend en gespaard te worden om functionele
stoornissen te voorkomen.

Het doel van de LaNoReC studie is om een eenduidige behandeling in te voeren
bij patiënten met endeldarmkanker met vergrote laterale lymfeklieren om zo het
risico op plaatselijke terugkeer van de endeldarmkanker te verkleinen.

Daarnaast kan door middel van vragenlijsten op meerdere momenten voor en na de
behandeling, beter inzicht worden verkregen in de functionele uitkomsten en wat
belangrijk is voor patiënten die dit traject moeten ondergaan.

Indien er op de MRI-beelden vergrote laterale lymfeklieren worden gezien en een
patiënt in aanmerking komt voor deelname aan de LaNoReC studie, zal eerst de
MRI opnieuw beoordeeld worden door een expert-panel om er zeker van te zijn dat
de laterale klieren vergroot zijn. Alle patiënten met vergrote laterale
lymfeklieren zijn in principe geschikt voor deelname.

De patiënten zullen radiotherapie krijgen volgens een vast protocol, zodat de
vergrote laterale lymfeklieren de juiste hoeveelheid straling krijgen en
daardoor de maximale kans krijgen op krimping. Indien de laterale lymfklieren
onvoldoende gekrompen zijn (>4 of >6 mm, afhankelijk van de locatie), zal er
geadviseerd worden deze klieren tijdens de endeldarmoperatie te verwijderen. De
studie opzet is een zogenaamde registratie studie, waarbij patiënten behandeld
worden zoals dat in de dagelijkse praktijk ook zou gaan. Wanneer een patiënt
bijvoorbeeld de uitgebreidere operatie toch niet ziet zitten, kan de patiënt
hiervan af zien zoals dat ook normaal gesproken zou gaan. Het gebied waar zich
de endeldarm en de laterale lymfeklieren bevinden, is een lastig gebied waarin
veel belangrijke bloedvaten en zenuwen zitten. Deze operatie zal daarom in een
beperkt aantal ziekenhuizen en alleen door expert chirurgen uitgevoerd gaan
worden. Er kan dus eventueel een verwijzing plaatsvinden naar een ziekenhuis
met chirurgen met veel ervaring in deze procedure. De operaties worden voor de
studie allemaal opgenomen en deze video*s worden in een beveiligde database
opgeslagen, zodat er gecontroleerd kan worden dat de zenuwen gespaard zijn en
al het klierweefsel is verwijderd.

Patiënten waarbij de tumor te uitgebreid en invasies is om een minimaal
invasief rectumoperatie te ondergaan en/of een zenuwsparend LLND vallen uit het
studiecohort en worden vanaf dat moment in de registratiearm geregistreerd. Zij
zullen een uitgebreidere operatie aangeboden krijgen volgens advies van hun
behandeld chirurg om hun invasieve tumor goed te bestrijden.

Patiënten worden 3 jaar gevolgd in deze studie, zoals normaal de follow-up ook
plaats zou vinden. Het enige verschil is dat in deze studie de patiënten een
MRI van het bekken krijgen 2 jaar na de operatie om eerder te kunnen
controleren of er terug keer van de ziekte is. Patiënten hoeven hiervoor niet
extra naar het ziekenhuis, omdat zij al naar het ziekenhuis moeten komen voor
ander onderzoek.

Tijdens het onderzoek zullen we voorafgaand aan de behandeling en in de jaren
na de behandeling op meerdere momenten vragenlijsten afnemen, om meer inzicht
te krijgen in de kwaliteit van leven en hoe patiënten functioneren na hun
bestraling en operatie. Hiermee hopen wij beter inzicht te krijgen in de
functionele resultaten en de kwaliteit van leven.

De voorgestelde behandeling op basis van de veranderingen/geen veranderingen
van lymfeklieren op de restadierings-MRI:
Indien iliaca interna klieren <4mm en clinical complete response (cCR) =>
Watch& Wait + FU
Indien iliaca interna klieren <4mm en GEEN clinical complete response (cCR) =>
TME
Indien iliaca interna klieren >4mm en GEEN clinical complete response (cCR) =>
TME + verwijzing naar VUmc voor een LLND

Indien obturator klieren <6mm en clinical complete response (cCR) => Watch&
Wait + FU
Indien obturator klieren <6mm en GEEN clinical complete response (cCR) => TME
Indien obturator klieren >6mm en GEEN clinical complete response (cCR) => TME +
verwijzing naar VUmc voor een LLND

Patienten zullen volgens normaal lokaal protocol op FU terugkomen, op hun
controle moment op 2 jaar zal een MRI worden voorgesteld om de nauwkeurigheid
te vergroten en beter te kunnen beoordelen of er een recidief is.

Na 6, 12 en 36mnd zullen 4 QoL vragenlijsten worden afgenomen.

Patienten zullen uiteraard goed voorgelicht worden over de studie voorafgaand
aan deelname. Patienten zullen in principe de standaard CRT ondergaan, behalve
dat CRT op gestandaardiseerde manier wordt uitgevoerd via protocol. Dit
verschilt nu nog wel eens voor deze populatie tussen centra.

Vervolgens zullen patiënten, net als normaliter, een MRI scan ondergaan ter
restlagering van de tumor en LLN. Hierna kunnen patiënten een LLND ondergaan,
mochten zij daartoe in aanmerking komen (dit is een verwijzing naar VUmc en
bepaalt de behandeld arts samen met de patient). Dit is uiteraard een extra
operatie, maar wel met het doel de ziekte beter te behandelen. Bovendien
gebeurt dit ook al eens in NL, maar wordt dit nu op gedegen manier onderzocht
en in een gespecialiseerde centra gedaan.

Patienten zullen nadien 4x een QoL enquete invullen en een extra MRI scan
ondergaan na 2jr (deze controle is niet op een extra moment, patiënten komen
sowieso op 2 jaar, maar krijgen vaak een X-thorax en endoscopie, wij stellen
voor om een MRI te maken om de nauwkeurigheid te verbeteren). Deze extra MRI is
wellicht belastend, maar kan ook geruststellend zijn gezien zij een extra MRI
aangeboden krijgen.

De risico's hangen met name samen met de operatie. In de literatuur wordt met
name zenuwschade beschreven (oa plexus hypogastricus), maar juist door
laparoscopisch te opereren zijn deze complicaties een stuk lager dan voorheen
beschreven in literatuur. Dit proberen wij te minimaliseren door de procedure
alleen te laten uitvoeren door geschoolde en ervaren chirurgen.