Met deze prospectieve gerandomiseerde klinische studie willen we onderzoeken of bij TLE-patiënten met een hoog risico voor FCF vanwege een laag SSM het gebruik van profylactische myofasciale pectoralis major lap (PMMF) ter versterking van de…
ID
Bron
Verkorte titel
Aandoening
- Hoofd en nek therapeutische verrichtingen
Synoniemen aandoening
Betreft onderzoek met
Ondersteuning
Onderzoeksproduct en/of interventie
Uitkomstmaten
Primaire uitkomstmaten
In een gerandomiseerde klinische studie zal de toevoeging van PMMF-flap als
versterking voor patiënten met lage SSM worden onderzocht. Patiënten die zijn
gepland voor een TLE zonder PMMC voor reconstructie van het mucosale defect
zal worden gevraagd om deel te nemen aan dit onderzoek. Na geïnformeerde
toestemming wordt SSM gemeten met behulp van routinematig uitgevoerde CT of MRI
van het hoofdhals gebied. Patiënten met een lage SSM worden gerandomiseerd
tussen PMMF reconstructie op het moment van TLE of niet. De incidentie van FCF
wordt gescoord voor de drie groepen: patiënten met lage SSM met PMMF als
versterking voor versterking, patiënten met lage SSM zonder PMMF en patiënten
zonder lage SSM. De hypothese is dat het gebruik van PMMF de FCF-incidentie kan
verlagen tot een niveau vergelijkbaar met TLE-patiënten zonder lage SSM.
SSM wordt gemeten op voorbehandeling CT- of MRI-scans van het hoofd-hals gebied
op het niveau van C3 met behulp van de eerder gepubliceerde methode. Waar
mogelijk werd de CT-scan gebruikt in plaats van MRI. In het kort, de eerste
slide op het niveau van C3 bij het scrollen van caudale naar craniaal waarop
zowel de processes transversus als de gehele wervelboog staan, wordt
geselecteerd voor segmentatie van skeletspier (SS) weefsel. Voor CT-scan wordt
skeletspiermassa (SSM) gebied gedefinieerd als het pixelgebied binnen een
radiodensiteit tussen -29 en +150 Hounsfield Units (HU), die specifiek is voor
SS-weefsel. Voor MRI wordt SS-weefsel zorgvuldig gesegmenteerd en
intramusculair vetweefsel wordt handmatig uitgesloten. Segmentatie van
SS-weefsel werd handmatig uitgevoerd met behulp van de in huis of in de handel
verkrijgbaar softwarepakket SliceOmatic (Tomovision, Canada). Na een
leerperiode vereist de meting van SSM 5 tot 10 minuten per CT-scan en tot 15
minuten per MRI-scan.
Van SSM-gebied op C3, wordt SSM-gebied op het niveau van L3 voorspeld met
behulp van de eerder gepubliceerde formule 1. Het SSM-gebied op L3 wordt
vervolgens voor de hoogte genormaliseerd om de lumbale skeletspierindex
(lumbale SSI) te berekenen, zoals weergegeven in formule 2. Lage SSI wordt
gedefinieerd als een lumbale SSI lager dan 43,2 cm2 / m2. Deze recent
gepubliceerde afkapwaarde werd vastgesteld in een afzonderlijk cohort van
patiënten met hoofdhalskanker.
Formule 1:
CSA at L3 (cm2)=27.304+1.363*CSA at C3 (cm2)-0.671*Age (years)+0.640 *Weight
(kg)+26.442 *Sex (Sex=1 for female,2 for male)
Formule 2:
Lumbar SMI (cm2/m2)=CSA at L3 /length (m2)
Bij patiënten die FDG-PET / CT hebben ondergaan als onderdeel van de
diagnostische work-up, zal als een controle van SSM-meting op het niveau van
C3, ook SSM worden gemeten op het niveau van L3. Aangezien de meting op L3 de
meest gebruikte methode is, wordt deze als een controle van SSM-meting op het
niveau van C3 gebruikt.
Secundaire uitkomstmaten
Alle patiënten wordt gevraagd om de vragenlijsten in te vullen. Functietesten
zullen afhankelijk van de capaciteit van elk deelnemend centrum worden
uitgevoerd. De volgende functietesten zullen in minimaal 3 centra worden
uitgevoerd: patiënten met lage SSM zullen getest worden op schouder- en
nekmorbiditeit, slikfunctie en stemkwaliteit. Ook patiënten met een secundaire
PM-lap (voor de behandeling van FCF) zullen deze testen ondergaan. Een sub
analyse zal worden uitgevoerd om te onderzoeken of er een verschil in
morbiditeit is tussen profylactische en secundaire PM-lap.
Schouder- en nekfunctie
Vragenlijsten (secundaire studieparameters)
De schouder-invaliditeitsvragenlijst (SDQ) is een gevalideerde
pijn-gerelateerde invaliditeitsvragenlijst met 16 items die veelvoorkomende
aandoeningen beschrijven die symptomen kunnen veroorzaken bij patiënten met
schouderaandoeningen. Alle items verwijzen naar de voorgaande 24 uur. Opties
zijn "ja", "nee" en "niet van toepassing". De categorie 'niet van toepassing'
moet worden gebruikt wanneer de genoemde aandoening zich niet heeft voorgedaan
in de voorafgaande 24 uur. Een definitieve score wordt berekend door het aantal
*ja* gescoorde items te delen door het totale aantal toepasselijke items.
Vervolgens het vermenigvuldigen van de score met 100 resulteert in een
eindscore die varieert tussen 0 (geen handicap) en 100 (alle toepasselijke
items scoorden 'ja'). Hoe hoger de score, hoe groter de waardevermindering was.
Alle patiënten wordt gevraagd om de vragenlijsten voor zowel de linker- als de
rechterschouder afzonderlijk in te vullen.
De schouderfunctie wordt ook gemeten met de schouderpijn- en
invaliditeitsindex, Nederlandse taalversie (SPADI-DLV). Deze vragenlijst
bestaat uit 13 items, 5 gerelateerd aan pijn en 5 gerelateerd aan functie.
Pijn in de schouder wordt beoordeeld op een visuele analoge schaal (VAS: 0-100
millimeter). Patiënten wordt gevraagd om de gemiddelde schouderpijnintensiteit
van de afgelopen week aan te geven.
Patiënten wordt ook gevraagd of ze de afgelopen week stijfheid van de schouder
hebben ervaren (ja of nee).
De Neck Disability Index (NDI) is een vragenlijst die elementen van nekhandicap
vastlegt, zoals pijn, werk en hoofdpijn. De NDI bestaat uit een
Likert-schaalvraag met 10 punten.
Functie testen (onderdeel van de hoofdstudie; participatie afhankelijk van de
capaciteit in elk deelnemend centrum)
Het actief bewegingsbereik (AROM) van de schouder wordt onderzocht met behulp
van een inclinometer volgens een gestandaardiseerd protocol. Voorwaartse flexie
en abductie worden gemeten in het bereik van 0-180 °. Het gemiddelde van twee
opeenvolgende metingen wordt gebruikt voor verdere analyse. Om endorotatie en
exorotatie te onderzoeken kan een inclinometer niet worden gebruikt omdat dit
gecombineerde bewegingen zijn. Deze worden gemeten met een goniometer.
De actief gemeten bewegingsuitslagen met de lateroflexie, rotatie, extensie en
flexie van de nek worden gemeten met de digitale inclinometer.
Slikfunctie
Vragenlijsten (secundaire studieparameters)
De Dysphagia Severity Scale (DSS) en Dysphagia Quality of Life Scale (DQOL)
zijn beide niet-gevalideerde door TLE patiënten in te vullen schalen die vrij
eenvoudig de mate van dysfagie kunnen meten.
Patiënten kunnen op de specifieke gevisualiseerde analoge schaal (VAS) aangeven
hoe ze vandaag slikken. De schaal varieert van *niet kunnen slikken* tot
*normaal kunnen slikken* in het geval van de DSS. Met de DQOL zullen patiënten
antwoorden op de vraag in hoeverre hun dagelijks leven vandaag wordt beïnvloed
door de slikstoornis. Antwoorden variëren van *maximale last of beperking* tot
*normale / geen last of beperking.*
De slikfunctie bij patiënten na laryngectomie wordt gemeten met behulp van de
zelf gerapporteerde patiënten vragenlijst, de Swallow Outcomes After
Laryngectomy (SOAL). Deze vragenlijst is nog niet gevalideerd voor de
Nederlandse taal, maar is wel met name specifiek voor gelaryngectomeerden. Deze
vragenlijst bestaat uit 17 vragen over de slikstatus en moeilijkheden bij het
slikken. Patiënten kunnen antwoorden met 'nee', 'een beetje' of 'veel'. Omdat
we de SOAL-vragenlijst voor de Nederlandse taal willen valideren, zullen we de
M.D. Anderson Dysphagia Inventory (MDADI) gebruiken om de validiteit te
vergelijken. MDADI is een zelf-gerapporteerde vragenlijst voor patiënten met
hoofd-halskanker en gevalideerd voor de Nederlandse taal. De impact van
dysfagie op de kwaliteit van leven wordt geëvalueerd. Patiënten kunnen
antwoorden of ze het er helemaal mee eens zijn, 'mee eens', 'geen mening*,
'niet mee eens' of 'helemaal niet mee eens' met uitspraken over het
slikvermogen van de patiënt.
De functionele orale inname schaal (FOIS) voor dysfagie is de enige door de
onderzoeker gerapporteerde uitkomstvragenlijst. Het is een gestandaardiseerde
7-puntsschaal om het niveau van intake te meten (1 = volledige sondevoeding -
niets oraal, 7 = alle intake via orale route zonder beperkingen). De
vragenlijst is niet specifiek ontworpen voor TLE-patiënten, maar geeft toch een
goede beschrijvende maat.
Functie testen (zijstudie; participatie afhankelijk van de capaciteit in elk
deelnemend centrum)
Om het type en de omvang van een slikstoornis aan te tonen, is de Video
Fluoroscopic Swallow Study (VFSS) de meest gebruikte test. De VFSS geeft
gedetailleerde informatie over de slikstoornis. Aanbevelingen met betrekking
tot de voedingswijze van de patiënt kunnen naderhand worden gegeven. Deze
radiologische procedure wordt enkel 6 maanden na de TLE uitgevoerd.
Stemkwaliteit
Vragenlijsten (secundaire studieparameters)
Met behulp van de Voice Handicap Index (VHI), worden de psychosociale gevolgen
van stemstoornissen gekwantificeerd. Deze vragenlijst is gevalideerd voor de
Nederlandse taal en gebaseerd op verklaringen van mensen waarmee ze hun
stemkwaliteit en het effect van de stem op het dagelijks leven beschrijven.
TLE-patiënten kunnen antwoorden als ze 'nooit', 'bijna nooit', 'soms', 'bijna
altijd' of 'altijd' deze uitspraken zelf ervaren. Er zal gebruik worden gemaakt
van de VHI-30.
Kwaliteitsindex (zijstudie; participatie afhankelijk van de capaciteit in elk
deelnemend centrum)
De door de onderzoeker gerapporteerde uitkomstmaat zal de Acoustic Voice
Quality Index (AVQI) zijn. Deze index is ontwikkeld in 2010 en is een van de
eerste indexen om de kwaliteit van de stem te meten met een langdurige
gevocaliseerde en gecontinueerde spraak. AVQI is een multiparameter model
waarin de resultaten van zes akoestische parameters worden gemeten en
samengevoegd tot één objectieve maat voor de ernst van de spraakkwaliteit.
Stemmen van patiënten worden pre- en postoperatief opgenomen.
Kwaliteit van leven (secundaire studieparameters)
De volgende vragenlijsten zullen worden gebruikt om de kwaliteit van leven te
meten: EORTC QLQ-C30, EORTC-QLQ-H&N35, specifiek voor patiënten met
hoofd-halskanker en EQ-5D-5L. De EORTC-QLQ vragenlijsten zijn specifiek
ontworpen voor kanker, multidimensionaal van structuur, geschikt voor 'zelf
invullijsten' en toepasbaar in een reeks culturen. Deze vragenlijsten zijn
gevalideerd voor de Nederlandse situatie en Nederlandse referentiewaarden zijn
beschikbaar. De EQ-5D is een gestandaardiseerd en gevalideerd instrument dat
kan worden gebruikt als een kwantitatieve maat voor de gezondheidsuitkomst bij
een breed scala van gezondheidsproblemen en behandelingen, en weerspiegelt het
eigen oordeel van de patiënt. Vragenlijsten worden gevraagd in te vullen vóór
en 6 maanden na laryngectomie. De EQ-5D-5L wordt ook na 3 maanden afgenomen.
Ervaring van patiënten (secundaire studieparameters)
De ervaring van patiënten met de noodzakelijke revalidatie van schouder- en
nekfunctie met betrekking tot verstrekte informatie en fysiotherapie zal worden
onderzocht door kwalitatief onderzoek met semi-structurele interviews. Vragen
zullen zich richten op de
Achtergrond van het onderzoek
In Nederland ondergaan ongeveer 160 patiënten per jaar een totale laryngectomie
(TLE). Postoperatieve complicaties, waaronder het optreden van een
faryngocutane fistel (FCF), komen vaak voor en zijn moeilijk te behandelen. In
een nationaal Nederlands onderzoek met 324 TLE-patiënten was het FCF-percentage
25,9%. FCF kan extra chirurgie vereisen, de afhankelijkheid van een
voedingssonde verlengen, orale voeding en stemrevalidatie vertragen of
onderbreken, opnameduur in het ziekenhuis verlengen en de kosten ophogen. FCF
geeft een hoog risico op postoperatieve infecties, weefsel afbraak en
daaropvolgende schade aan nabijgelegen weefsel en structuren, inclusief
mogelijke blow-out van de halsslagader. FCF kan ook vertraging van
postoperatieve (chemo) radiotherapie veroorzaken, waardoor optimale
oncologische behandeling in het gevaar komt. Chirurgische sluiting van FCF is
geïndiceerd in de helft van de gevallen. Meestal wordt een myocutane pectoralis
major flap (PMMC) gebruikt om het mucosale defect te herstellen. Deze operatie
gaat vaak gepaard met complicaties vanwege de slechte weefselkwaliteit als
gevolg van infectie en blootstelling aan speeksel.
Een chirurgische strategie om FCF-ontwikkeling na TLE te minimaliseren, is het
brengen van een pectoralis major myofasciale flap (PMMF) naar de hals voor
versterking van de faryngeale naad. Systematic reviews tonen aan dat een
profylactische myofasciale flap het risico op FCF bij TLE-patiënten aanzienlijk
vermindert. Het gebruik van deze PMMF op de faryngeale sluiting wordt
aanbevolen voor patiënten met een hoog risico op FCF.
Lage skeletspiermassa (SSM) is in verband gebracht met negatieve uitkomsten bij
verschillende tumortypes en behandelingen. Bij oncologische patiënten wordt SSM
meestal beoordeeld op beeldvorming van de abdominale computertomografie (CT) op
het niveau van de derde lendenwervel (L3). Abdominale CT-beeldvorming wordt
niet routinematig uitgevoerd bij hoofd-hals kankerpatiënten en is vaak alleen
beschikbaar in een vooraf geselecteerde patiëntengroep met gevorderde ziekte en
een hoog risico voor metastase op afstand. Onlangs is een nieuwe meetmethode op
het niveau van de derde halswervel (C3) gepubliceerd. Beeldvorming op het
niveau van C3 is bijna altijd beschikbaar bij TLE-patiënten, waardoor de
routinematige beoordeling van SSM mogelijk is zonder extra kosten voor de
patiënt of zorggerelateerde kosten.
Preoperatieve lage skeletspiermassa is in een tweetal studies gerapporteerd als
een significante voorspeller voor faryngocutane fistelvorming bij patiënten
die een totale laryngectomie ondergaan. Daarnaast werd in een serie van 235
patiënten de voorspellende waarde van SSM op het ontwikkelen van een FCF na TLE
al dan niet met reconstructie van de keelholte middels een PMMC / PMMF
onderzocht. De skeletspiermassa werd gemeten op C3 van de CT hals waarbij bij
46.4% van de patiënten een lage SSM werd getoond. Deze patiënten hadden meer
frequent een FCF dan patiënten met een normale SSM (34.9% vs. 20.6%, p=0.019)
en een verlengde opnameduur (mediaan 17 vs. 14 dagen, p<0.001). De multivariate
logistische regressie analyse toonde dat een lage skeletspiermassa een
significante voorspeller voor faryngocutane fistelvorming bleef (OR1.950). Na
exclusie uit deze database van de patiënten die een TLE met reconstructie van
de keelholte middels een PMMC of PMMF ondergingen, was het FCF-percentage bij
patiënten met een lage skeletspiermassa 31.0%. Twee systematische reviews van
Paleri et al en Sayles et al. beschrijven een verminderd risico op
fistelvorming bij patiënten die een primaire TLE met de profylactische PMMC- of
PMMF-lap hebben ondergaan. De incidentie van FCF was verlaagd (47/156 tot
11/114), met een relatief risico van 0.32.
Doel van het onderzoek
Met deze prospectieve gerandomiseerde klinische studie willen we onderzoeken of
bij TLE-patiënten met een hoog risico voor FCF vanwege een laag SSM het gebruik
van profylactische myofasciale pectoralis major lap (PMMF) ter versterking van
de faryngeale naad , het risico op PCF kan verlagen tot een niveau van
TLE-patiënten zonder lage SSM. We veronderstellen dat bij patiënten met een
lage SSM het gebruik van PMMF voor versterking het FCF-percentage na TLE kan
verlagen van 31.0% naar 9.9%.
Onderzoeksopzet
In een multicenter gerandomiseerd klinisch onderzoek zullen patiënten die zijn
gepland voor een TLE zonder myocutane pectoralis major lap (PMMC) voor
reconstructie van het slijmvliesdefect worden gevraagd om aan dit onderzoek
deel te nemen. SSM wordt gemeten op een CT of MRI-scan vóór de behandeling op
het niveau van C3 met behulp van de eerder gepubliceerde methode. Honderd
achtentwintig patiënten met een lage SSM zullen worden gerandomiseerd tussen
profylactische PMMF op het moment van TLE of niet. De incidentie van FCF wordt
gescoord in de volgende groepen: patiënten met lage SSM met PMMF als
versterking, patiënten met lage SSM zonder PMMF en patiënten zonder lage SSM.
Daarnaast worden patiënten die onverwachts en peroperatief een PMMC krijgen ter
reconstructie van de farynx ook gevolgd op fistelvorming. Bij patiënten met
lage SSM zal de schoudermorbiditeit, de slik- en de stemfunctie worden
onderzocht door vragenlijsten en functietesten vóór en 6 maanden na TLE. De
ervaring van patiënten zal worden onderzocht door kwalitatief onderzoek met
semi-structurele interviews. De kwaliteit van leven wordt gemeten met behulp
van EORTC-vragenlijsten. Er zal een kosten-batenanalyse worden uitgevoerd.
Onderzoeksproduct en/of interventie
PMMF bij TLE-patiënten met lage SSM die worden gerandomiseerd voor interventie-arm
Inschatting van belasting en risico
Lasten: Patiënten in de interventie-arm krijgen PMMF met potentiële
schoudermorbiditeit. Aan patiënten met een lage SSM wordt gevraagd om alle
vragenlijsten in te vullen vóór en 6 maanden na TL. De EQ-5D-5L zal ook na 3
maanden worden afgenomen. Schouder- en nekfunctie testen, de stemopname en de
slikvideo zullen afhankelijk van de capaciteit van het deelnemend centrum
worden uitgevoerd. De schouderfunctietest zal pre- en 6 maanden postoperatief
worden uitgevoerd en is onderdeel van de hoofdstudie. De slikvideo en
stemopname enkel 6 maanden na de TLE. De stralendosis tijdens de slikvideo zal
ongeveer <1.5 mSv, vele malen minder dan een routinematig uitgevoerde CT-thorax
(4mSv). Het invullen van de vragenlijsten zal naar verwachting ongeveer 50
minuten duren. De functietesten ongeveer 45 minuten. De vragenlijsten en
functietesten zullen beiden gedurende een routinematig ziekenhuisbezoek worden
uitgevoerd. Additionele operatieduur voor het oogsten van de PM-lap zal 30
minuten duren. Verwacht wordt dat het gebruik van PMMF zal resulteren in minder
en beperkte (qua duur en omvang) FCF, kortere ziekenhuisopname, minder
vertraging in adjuvante behandeling, lagere kosten en verbeterde kwaliteit van
leven. PMMC voor fistelsluiting wordt waarschijnlijk geassocieerd met meer
morbiditeit dan profylactische PMMF. Voor TLE-patiënten kan deze studie als
basis dienen voor een vermindering van FCF, wat een moeilijk te behandelen
probleem is en geassocieerd wordt met ernstige complicaties en vermindering van
de kwaliteit van leven. Preventie van FCF is essentieel bij TLE-patiënten.
Publiek
Heidelberglaan 100
Utrecht 3584 CX
NL
Wetenschappelijk
Heidelberglaan 100
Utrecht 3584 CX
NL
Landen waar het onderzoek wordt uitgevoerd
Leeftijd
Belangrijkste voorwaarden om deel te mogen nemen (Inclusiecriteria)
• Gepland voor een TLE
• 18 jaar of ouder en wilsbekwaam
• Voldoende kennis van de Nederlandse taal om informed consent te geven
Belangrijkste redenen om niet deel te kunnen nemen (Exclusiecriteria)
- Gepland voor TLE met faryngectomie en reconstructie van de farynx met PMMC.
- Geplande TLE met faryngectomie en reconstructie met jejunum interponaat of
gastric pull-up.
- Geplande TLE na behandeling met chemoradiotherapie (cisplatine/carboplatin)
voor een eerder gediagnosticeerd hoofd-halscarcinoom.
- Belangrijke (FDG-PET/)CT- of MRI-artefacten, waardoor nauwkeurige
identificatie van skeletspiermassa op beeldvorming niet mogelijk is.
- Interval tussen TLE en beeldvorming > 2 maanden.
Opzet
Deelname
Opgevolgd door onderstaande (mogelijk meer actuele) registratie
Geen registraties gevonden.
Andere (mogelijk minder actuele) registraties in dit register
In overige registers
| Register | ID |
|---|---|
| CCMO | NL72319.041.20 |