Verbeteren van functioneren door het verbeteren van cognitie in ernstige psychische stoornissen: Cognitieve Remediatie Training gecombineerd met transcranial Direct Current Stimulation.

7% van de mensen met een ernstige psychische aandoening (EPA) behoeven
langdurige intensieve behandeling en ondersteuning in een klinische setting of
een vorm van beschermd wonen (Van Hoof et al., 2015). In deze groep mensen is
de ziekte vaak chronisch en is gekarakteriseerd door een onvolledig herstel
(Trieman & Leff, 2002; Uggerby et al., 2011). Zij ondervinden vaak problemen op
meerdere vlakken, zoals aanhoudende klachten als gevolg van
medicatieresistentie (Meltzer, 1997), fysieke gezondheidsproblemen (McEvoy et
al., 2005) en zelfzorg (Wiersma et al, 2000), psychosociaal (Harvey et al.,
2012), en cognitief dysfunctioneren (Palmer et al., 2009; Velligan et al,
1997). Het herstelproces in deze groep mensen is daarom ook complex. Een
fundamentele uitdaging in de behandeling van deze mensen is het cognitief
dysfunctioneren. Daarnaast is de neurale plasticiteit van mensen met EPA
verminderd; een factor die mogelijk belemmerend kan werken in het beklijven van
nieuw verworven vaardigheden.

Het primaire doel van deze pilotstudie is het onderzoeken van de effecten van
Computerised Interactive Remediation of Cognition - a Training for
Schizophrenia (CIRCuiTS) op cognitief functioneren van de beschreven groep
zorggebruikers. Het is de verwachting dat cognitieve remediatietraining met
CIRCuiTS zal leiden tot verbeterd cognitief functioneren. Daarnaast wordt een
non-invasieve hersenstimulatietechniek gebruikt om neurale plasticiteit te
vergroten; transcranële Direct Current Stimulation (tDCS). Door neurale
netwerken te stimuleren gelijktijdig met het uitvoeren van cognitieve taken van
CIRCuiTS, verwachten we dat de plasticiteit van de netwerken wordt verhoogd,
wat kan resulteren in verbeteringen in cognitief functioneren, die langer duren
dan training met CIRCuiTS alleen. Verbeteringen in cognitief functioneren
kunnen vervolgens weer leiden tot verbeteringen in dagelijks functioneren.

Deelnemers zullen worden gerandomiseerd over twee groepen: CIRCuiTS in
combinatie met niet-actieve tDCS (groep 1) of CIRCuiTS in combinatie met
actieve tDCS (groep 2). De trial start met een wachtperiode van 16 weken; deze
periode zal dienen als de controle conditie. Vervolgens ontvangen de deelnemers
16 weken training met CIRCuiTS in combinatie met niet-actieve of actieve tDCS.
Alle sessies zullen worden gegeven op individuele basis. De duur van elke
trainingssessie is 30 minuten (en 20 minuten tDCS gelijktijdig) en zal twee
keer per week plaatsvinden.

Cognitieve remediatietraining zal worden gegeven met CIRCuiTS. Dit programma bestaat uit gecomputeriseerde taken die met name zijn gericht op het verbeteren van aandacht, geheugen en planning, door op veel verschillende manieren te trainen en te leren om strategieën te gebruiken die meta-cognitie kunnen verbeteren. Daarnaast is er veel aandacht voor het toepassen van nieuwe vaardigheden in het dagelijks leven. Door in het dagelijks leven te oefenen, zal de generalisatie van de nieuwe vaardigheden gestimuleerd worden. tDCS is een non-invasieve hersenstimulatie techniek die gebruik maakt van zwakke elektrische stroom om de prikkeldrempel van neuronen te verlagen, zodat de kans wordt vergroot dat neurale netwerken geactiveerd worden, hetgeen een positief effect heeft op de neurale plasticiteit. In deze studie wordt de linker dorsolaterale prefrontale cortex gestimuleerd. Dit is een belangrijk gebied in het fronto-pariëtale hersennetwerk.

Tijdens de nulmeting (T0), zal een observationeel instrument voor cognitieve
vaardigheden worden ingevuld door de casemanager van de deelnemer (10 minuten).
De casemanager vult ook een vragenlijst in over de levensvaardigheden van de
deelnemer (10 minuten). Deze metingen doen geen beroep op de deelnemer. De
deelnemer zal een aantal cognitieve testen uitvoeren en twee vragenlijsten
invullen. Dit zal ongeveer 70 minuten duren. De studie is opgebouwd volgens een
'stepped-wegde' design waarin deelnemers eerst 16 weken de gebruikelijke zorg
ontvangen (wachtperiode). Daarna worden deelnemers willekeurig toegewezen aan
ofwel 32 trainingsessies van 30 minuten (16 weken, tweemaal per week) met
CIRCuiTS in combinatie met niet-actieve prefrontale tDCS, of aan CIRCuiTS in
combinatie met 20 minuten actieve prefrontale tDCS. Na de wachtperiode van 16
weken en na de trainingsperiode van 16 weken, zullen respectievelijk een tweede
(T1) en derde meting (T2) plaatsvinden, waarin dezelfde instrumenten worden
afgenomen als bij T0. Tijdens de tDCS procedure worden deelnemers blootgesteld
aan een zeer lage elektrische stroom van 2 mA. Het gebruik van tDCS heeft, voor
zover bekend, geen ernstige bijwerkingen, alleen milde hoofdpijn van
voorbijgaande aard en een licht tintelend gevoel onder de elektroden. De
stimulatieparameters vallen ruim binnen de internationale
veiligheidsrichtlijnen. Mogelijke lange termijn effecten van de interventie
zullen worden gemeten door middel van een follow-up meting zes maanden na de
trainingsperiode (T3), gebruikmakend van dezelfde instrumenten als bij de
andere drie metingen.
We verwachten dat deelnemers in beide groepen zullen verbeteren in cognitieve
vaardigheden na de interventieperiode. Daarnaast verwachten we dat deelnemers
die CIRCuiTS in combinatie met actieve tDCS krijgen, meer zullen verbeteren dan
de deelnemers die CIRCuiTS krijgen in combinatie met niet-actieve tDCS. Gezien
de focus die met CIRCuiTS wordt gelegd op het oefenen in de dagelijkse
praktijk, verwachten we dat deelnemers ook zullen verbeteren in dagelijks
functioneren. Indien de resultaten van de studie aangeven dat cognitief
functioneren kan worden verbeterd met CIRCuiTS en dat actieve tDCS kan zorgen
voor een extra verbetering, zal de effectiviteit van deze interventie verder
worden onderzocht in een grote multicenter studie. Indien daarin het positieve
effect bevestigd wordt, kan de interventie geïmplementeerd worden als standaard
zorg voor zorggebruikers met EPA die langdurige psychiatrische behandeling
nodig hebben in een klinische of beschermde setting.