De RACC-trial - Robot geassisteerde aanpak van cervix carcinoom. Een multi-center, open-label, gerandomiseerde non-inferioriteitsstudie van robot geassisteerde laparoscopische chirurgie versus laparotomie bij vrouwen met cervix carcinoom in een vroeg stadium.

Baarmoederhalskanker is een relatief zeldzame tumor met jaarlijks minder dan
700 nieuwe gevallen in Nederland. Ongeveer de helft van deze patiënten is
operabel en heeft een relatief goede prognose met een ziektevrije 5-jaars
overleving van 85-98%. De standaard operatie voor deze patiënten is een
radicale hysterectomie (baarmoeder verwijdering waarbij ook het steunweefsel en
de lymfeklieren worden meegenomen waardoor de blaas en de urineleider moeten
worden losgemaakt). Dit type chirurgie gaat gepaard met een aanzienlijk
complicatierisico en een aanzienlijke morbiditeit (bijwerkingen), waaronder het
herstel na de operatie, blaasledigingsproblemen en lymfoedeem. Aangezien de
mediane leeftijd voor de operabele patiënten tussen de 35 en 40 jaar ligt, is
het reduceren van deze morbiditeit bij het minstens gelijk houden van de
oncologische uitkomst een van de grootste uitdagingen geweest bij deze
behandeling in het afgelopen decennium.
In het vorige decennium is minimale invasieve chirurgie (laparoscopie of
kijkoperaties) in het algemeen en robot geassisteerde laparoscopie in het
bijzonder een alternatief geworden voor de laparotomie (operatie via een grote
incisie). Een aanzienlijke hoeveelheid retrospectieve (historische) gegevens
toonde sneller herstel en minder bloedverlies met een trend naar minder
complicaties met ten minste vergelijkbare oncologische uitkomsten, waardoor de
minimaal invasieve benadering (MIS) de standaardbehandeling is in veel
instellingen en de voorkeursbehandeling werd in de richtlijnen van de European
Society For Gynaecological Oncology van 2017. In 2018 werd echter de
LACC-trial gepubliceerd, op dit moment de enige gerandomiseerde studie die
laparoscopische en laparotomische radicale hysterectomie vergelijkt. De
LACC-trial is in 2008 met inclusie begonnen en werd voortijdig gestopt. De
uiteindelijke onderzoeksgroep bestond uit 631 vrouwen, gerandomiseerd tussen
laparotomie (LT) (n = 312) of minimale invasieve chirurgie (MIS) (n = 319). In
de MIS-groep werd de meerderheid van de vrouwen geopereerd met gewone
laparoscopie (84%) en slechts een klein deel met robot geassisteerde chirurgie.
Na een mediane follow-up van 30 maanden bleek MIS minder goed dan LT met een
hazard ratio (HR) 3,7 (95% BI 1,63-8,58) voor recidief en 6,0 (95% BI
1,77-20,3) voor totale overleving. De auteurs speculeren dat een aantal
technische aspecten van de operatie zoals het gebruik van intra-uteriene
manipulatoren, het CO2-gas of intra-abdominale colpotomie de verrassende
resultaten konden verklaren. De resultaten van de LACC-studie werden
gedeeltelijk bevestigd door retrospectieve kankerregistratie gegevens uit de
Verenigde Staten.
Als reactie op de onverwachte LACC-resultaten is door een onderzoeksgroep
waarin alle Nederlandse centra die cervixcarcinoom opereren vertegenwoordigd
zijn, samen met het IKNL een uitgebreide landelijke analyse op basis van een
patiëntidentificatie uit de Nederlandse kankerregistratie uitgevoerd. Deze
analyse toonde gelijke ziektevrije en totale overleving aan bij vrouwen
die(robot) laparoscopisch of laparotomisch geopereerd zijn tussen 2010-2017.
Dit was identiek met vergelijkbare analyses in Zweden en Denemarken en met een
Europees retrospectief cohort (Succor-trial).
Door deze tegenstrijdige resultaten is intensief gedebatteerd over de vraag of
de LACC-trial de huidige situatie in West-Europa in het algemeen en Nederland
in het bijzonder, weerspiegelt. De belangrijkste beperkingen van de LACC-trial
zijn dat het voornamelijk bestond uit gewone laparoscopische chirurgie, terwijl
de huidige praktijk robot chirurgie is. Bovendien heeft de LACC-trial gedurende
negen jaar deelnemers uit 33 centra wereldwijd geworven. Hoewel het protocol
accreditatie van deelnemende chirurgen vereiste, is er twijfel over of dat wel
voldoende was. Dit wordt ondersteund door de observatie dat alle recidieven in
MIS-arm geconcentreerd waren in 13 centra. In Nederland is de behandeling van
baarmoederhalskanker gecentraliseerd in derde lijn centra, wat resulteert in
centra met een groot volume met een beperkt aantal gesubspecialiseerde
chirurgen. In Nederland (in tegenstelling tot de LACC-studie) worden geen
intra-uteriene manipulatoren meer gebruikt.
Om de verdere innovatie, verbetering en vermindering van de bijwerkingen van de
operatieve behandeling van cervixcarcinoom mogelijk te maken is een nieuw
gerandomiseerd onderzoek nodig zodat de oncologisch veiligheid van de huidige
praktijk (robot chirurgie) vastgesteld kan worden.

Bij cervixcarcinoom stadium 1B1, 1B2 en 2A1 patiënten is robot-geassisteerde
laparoscopische radicale hysterectomie met pelviene lymfadenectomie niet
inferieur aan laparotomie voor recidief vrije overleving met als voordelen
kortere ziekenhuisopname en minder postoperatieve complicaties. Daarmee draagt
het project bij aan de KWF missie: betere zorg en betere kwaliteit van leven.

De RACC-trial Nederland is de Nederlandse multicenter deelname aan de
(internationale) RACC-trial. Gecoördineerd door een nationale hoofdonderzoeker
zal het gerandomiseerde prospectieve onderzoek worden uitgevoerd met nationaal
georganiseerd datamanagement en trialcoördinatie.

1: 1 andomisatie tussen robot geassisteerde chirurgie of laparotomische chirurgie. Standaard 5 jaar follow-up en Quality of life analyses zullen worden uitgevoerd.

Er zijn geen extra risico*s verbonden aan het deelnemen aan de studie omdat de
behandelingen al gerenommeerde klinische praktijk zijn. De extra belasting is
het moeten invullen van de kwaliteit van leven vragenlijsten.