Beeldgestuurde Linker Ventrikeldraad Plaatsing bij Cardiale Resynchronisatie Therapie (ADVISE-CRT II studie)

Chronisch hartfalen is een veelvoorkomende oorzaak van morbiditeit en
mortaliteit in Nederland. Hartfalen met ventriculaire dyssynchronie, bepaald
door een verbreed QRS complex op het electrocardiogram (ECG), is een
voorspeller voor een slechtere prognose. 25-50% Van de patienten met chronisch
hartfalen heeft een breed QRS complex (>120ms).

CRT is een belangrijke therapie voor patiënten met hartfalen waarbij er een
dyssynchrone contractie is van het hart (ventriculaire dyssynchronie). Met een
CRT device, een speciale pacemaker, kan het hart d.m.v. electrische prikkels
(geleverd door 3 pacemaker draden in het hart) weer worden aangezet tot
synchroon samentrekken. 30-40% van de patiënten die een CRT apparaat krijgen
reageert onvoldoende op de therapie. Een belangrijke reden voor onvoldoende
respons is dat de draden niet op de optimale plek in het hart worden geplaatst.

Op dit moment plaatst de cardioloog het CRT apparaat door gebruik te maken van
doorlichtingsbeelden (2D röntgenopnames) van het hart. Daarop zijn helaas niet
de optimale plekken voor de pacemakerdraden te zien. De draden mogen
bijvoorbeeld niet in de buurt van littekenweefsel in het hart worden geplaatst
omdat dit kan resulteren in nadelig effect van de behandeling. Daarnaast moeten
de draden op een gebied worden geplaatst met een zo laat mogelijk samentrekkend
hartspier.

Met een nieuwe techniek kunnen we MRI beelden van het hart (waarop
littekenweefsel en mechanische contractie wel kan worden geïdentificeerd)
fuseren met de 2D-röntgenbeelden. Daarvoor is het nodig om tijdens de ingreep
een extra 3D-röntgenopname van het hart te maken (duur circa 5 seconden). Deze
3D-röntgenopname verhoogd de stralingsbelasting van de CRT implantatie. De
verwachting is dat het CRT device op deze manier sneller én op een betere plek
kan worden geplaatst. Deze plaats is specifiek op de individuele patiënt
afgestemd. Eerder onderzoek heeft reeds aangetoond dat hiermee ook de respons
verbeterd wat zich uit in een betere pompfunctie, minder hartfalen klachten en
een betere overleving in hartfalen patiënten.

We hebben recent in een kleine pilot studie gedemonstreerd dat met CARTBox
software, ontwikkeld door CART-Tech B.V, het mogelijk is om de optimale plaats
voor de linker kamer pacemaker lead te visualiseren tijdens CRT implantaties
(METC nummer 16/242). Het studie design en de kleine patiënten aantallen
beletten ons echter om harde conclusies te trekken over de effectiviteit,
veiligheid en toepasbaarheid van deze nieuwe methode van implanteren
(real-time beeldgestuurde plaatsing van het CRT apparaat). Daarom willen we als
volgende stap voldoende data verzamelen om conclusies te trekken over de
effectiviteit en toepasbaarheid van deze nieuwe techniek t.o.v. de standaard
behandeling.

Onderzoek naar de veiligheid, toepasbaarheid en effectiviteit van doelgerichte
plaatsing van de linkerkamer draad (CRT) met de CARTBox software.

Multicenter interventie onderzoek in een interventiegroep van 30 patiënten
(geen controlegroep)

Voor CRT implantatie worden conform standaard CRT behandeling een MRI en een
hart echo gemaakt. De beelden van de MRI zullen in studieverband extra worden
geanalyseerd met specifieke software. Een 3D-MRI treatment-file zal op deze
manier worden verwaardigd met de CARTBox software. Deze zal tijdens de CRT
implantatie worden gefuseerd met de doorlichtingsbeelden die standaard worden
gemaakt tijdens CRT implantatie. Daarvoor is het nodig om 1x een additionele 3D
röntgenopname te maken.
Op deze manier kan het CRT apparaat gericht worden geplaatst op de door MRI
bepaalde optimale plaats. Zes maanden na de implantatie wordt een hart echo
verricht om de echocardiografische respons op de behandeling te bepalen (dit is
standaard zorg in het UMC Utrecht, in Nieuwegein moeten patiënten hier mogelijk
extra voor naar het St. Antonius ziekenhuis komen).

CRT plaatsing (standaard), maar onder geleiding van CARTBox software (nieuw).

Alle patiënten ondergaan een MRI scan voor de implantatie met gadolinium
contrast middel. De MRI niet schadelijk voor het menselijk lichaam. In zeldzame
gevallen (<1/1000) kan een allergische reactie ontstaan op het contrastmiddel,
dit veroorzaakt jeuk of huidirritatie. In het overgrote deel van de gevallen
verdwijnen deze symptomen snel. In extreme gevallen kan een acute allergische
reactie ontstaan. Dit komt vooral voor in patiënten met een bekende
contrastallergie. Deze patiënten kunnen niet mee doen aan de studie. Daarnaast
kan het (gadolinium) contrast schade aan de nieren geven (nefrogene systemische
fibrose: NFS) in patiënten met een slechte nierfunctie. Dit is nog nooit
beschreven in mensen met een goede nierfunctie. Daarom kunnen patiënten met een
slechte nierfunctie niet deelnemen aan de studie.
De voordelen van de cardiale MRI scan zijn de kennis over de locatie van
littekenweefsel en gebieden van late contractie in het hart (optimale plek voor
plaatsing van de linkerkamer draad) Voor de patiënt is de additionele belasting
dat hij/zij mogelijk een extra bezoek aan het ziekenhuis moet brengen, en
patiënten met claustrofobie kunnen de MRI scan mogelijk niet ondergaan.


De risico's en complicaties behorende tot de implantatie van het CRT apparaat
zijn niet additioneel, aangezien het implanteren van een CRT apparaat met een
quadripolaire draad een standaard procedure is. Patienten ondergaan voor de CRT
implantatie een cardiale MRI scan.

Tijdens de implantatie zal een 3D doorlichtings-scan worden gemaakt. Dit is op
dit moment nog nodig om de MRI scan te kunnen fuseren met de
doorlichtingsbeelden (fluoroscopie). In de ADVISE-1 pilot studie hebben we
gemeten dan deze 3D-scan een gemiddeld 12% hogere stralingsbelasting geeft in
patiënten die een CRT implantatie ondergaan. Schadelijke effecten van straling
ontstaan doorgaan bij een dose area product van groter dan 40 000 cGy/cm2, de
drempelwaarde voor huiderytheem is 20 000 cGy/cm2. Echter in de ADVISE-pilot
studie bleef de totale stralingsdosis ruim onder deze waardes.

Echter idealiter werken we aan een methode om de patiënten aan géén additionele
stralingsexpositie bloot te stellen (secundaire uitkomstmaten). Daarom testen
we in deze studie tevens een nieuwe methode waarbij de MRI fusie met de
doorlichtingsbeelden gebaseerd is op 2D-registratie i.p.v. een 3D-registratie.
In de huidige studie zullen we deze 2D-registratie vergelijken met de
3D-registratie in de eerste 5 patiënten alleen in UMC Utrecht. Indien deze
succesvol is kan in de overige 25 patiënten deze nieuwe methode van fuseren
worden gebruikt. De 3D-scan is dan niet meer nodig en er zal dan geen
additionele stralingsbelasting zijn. De stralingsbelasting is in deze gevallen
waarschijnlijk lager dan tijdens een normale/standaard CRT implantatie.

Het onderzoek kan de respons van patiënten op CRT verbeteren. Door het fuseren
van MRI beelden met fluoroscopie tijdens LV lead positie, kan de cardioloog de
optimale positie (ver van littekenweefsel en zo dicht mogelijk bij het laatst
geactiveerde gebied) kiezen voor het implanteren van het CRT device. CRT
implantatie op een optimaal gebied verbetert de respons op CRT en kan ook de
kwaliteit van leven en prognose van patiënten met hartfalen verbeteren. Vooral
patiënten met een myocardinfarct (ischemische cardiomyopathie) kunnen hier baat
van hebben, aangezien deze patiënten vaker non-responders zijn.

Het onderzoek kan ook de gehele implantatie procedure verbeteren. Met de
toegenomen kennis van een optimale lead positie tijdens de implantatie, kunnen
toekomstige procedures mogelijk efficiënter worden uitgevoerd. De cardioloog
kan gemakkelijker de optimale lead positie bepalen en deze vervolgens bereiken.
Daardoor is het mogelijk om minder vaak een nieuwe pacemaker te gebruiken
(kosten voordeel), kan deze techniek tevens de totale proceduretijd verkorten
en mogelijke complicaties van lange procedures voorkomen.