Revascularisatie versus optimale medicamenteuze therapie op linkerventrikel ischemie reductie: het exploreren van associaties tussen ischemie, functionele uitkomsten en collateralen in de behandeling van patiënten met chronische totale occlusies

De uitgebreidheid en ernst van myocardiale ischemie is een sterke voorspeller
voor klinische uitkomst en overleving in patiënten met coronairlijden. Een
vermindering van ischemie is gecorreleerd aan verbetering van prognose.
Daarnaast kan een percutane coronaire interventie (PCI) mogelijk resulteren in
een meer effectieve reductie van ischemie, wanneer dit vergeleken wordt met
optimale medicamenteuze therapie (OMT), vooral in patiënten met een ischemisch
substraat van meer dan 10%. De meeste patiënten met een chronische totale
occlusie (CTO) hebben significante stress-induceerbare myocardiale ischemie,
zelf wanneer er goed ontwikkelde collateralen aanwezig zijn.
Echter, of een PCI de optimale behandeling voor een CTO is blijft
controversieel, aangezien er complicatierisico's aan verbonden zijn, en tot nu
toe nog geen klinisch voordeel aangetoond is met gerandomiseerde studies.
Alleen op angina reductie werd een klinisch voordeel gevonden. Dit heeft de
theorie aangewakkerd dat een ischemisch substraat (drempelwaarde) vóór de
behandeling nodig is om de revascularisatie van de CTO te rechtvaardigen.
In post-hoc-analyse leidde PCI tot een grotere ischemievermindering in
vergelijking met OMT, en ischemievermindering was geassocieerd met een
verbeterd resultaat. Momenteel zijn slechts beperkte gegevens beschikbaar over
het effect van PCI van de CTO op ischemievermindering en daaropvolgende
functionele uitkomst, en er bestaat geen vergelijking met een controlegroep.
Verder is er onvoldoende inzicht in het verband tussen de omvang van het
collaterale perfusienetwerk en de ischemische belasting bij patiënten.
Patiënten met een CTO vormen een unieke populatie om niet alleen de klinische
effecten van de behandeling (PCI) te bestuderen, maar ook de fysiologische
effecten op de vermindering van de ischemie. Deze gegevens zijn noodzakelijk om
de richtlijnen voor een optimale CTO-behandeling zekerder vast te stellen.

1- Om te bepalen of PCI van de CTO een hogere vermindering van ischemie zal
opleveren, beoordeeld met inspannings-myocardiale perfusie SPECT vanaf baseline
tot follow-up, wanneer dit vergeleken wordt met een controlegroep.
2- Het effect evalueren van PCI van de CTO op verbetering van de functionele
status, infarctgrootte en linkerventrikelfunctie van baseline tot follow-up in
vergelijking met de controlegroep.
3- Om de associatie tussen ischemie reductie en functionele uitkomst en
linkerventrikelfunctie te bestuderen.
4- Om de invloed van de collaterale flow-index op de ischemische belasting
(reductie), functionele status, infarctgrootte en linkerventrikel
(contractiele) functie (hibernation) te beoordelen.

Op deze manier is het doel om bij te dragen in het selecteren van de juiste
patiënten voor CTO PCI om onnodige behandeling te voorkomen in de toekomst.

In deze multicenter prospectieve studie zullen 82 CTO-patiënten willekeurig
worden toegewezen aan de invasieve arm (PCI + OMT) of aan de controle-arm
(alleen OMT). Alle patiënten met een gedocumenteerde CTO in een aangeboren
kransslagader, beschouwd als ouder dan 3 maanden, zullen prospectief worden
gescreend. Als onderdeel van de routinematige klinische praktijk zal een SPECT
(ischemie) en CMR (viability) scan worden uitgevoerd om de klinische noodzaak
voor CTO-revascularisatie te bepalen. Patiënten komen in aanmerking wanneer zij
de ischemische drempelwaarde in het CTO-territorium bereiken (gedefinieerd als>
12,5% ischemie met <50% transmuraliteit van het infarct).

Alle opeenvolgende CTO-patiënten zullen worden gevraagd om in het prospectieve
register te worden opgenomen. Het register zal een beschrijving geven van de
huidige CTO-managementstrategieën en een inschatting van de risico's en
voordelen van de verschillende strategieën. Alle patiënten zullen worden
beoordeeld op veiligheid en ongunstige cardiale gebeurtenissen.

Na de inclusie ondergaan patiënten een volledige beoordeling van de functionele status; gestandaardiseerde angina-, dyspnoe- en kwaliteit van leven vragenlijsten samen met cardiopulmonale inspanningstests (stress-ECG, VO2max, 6 minuten looptest). Alle patiënten zullen OMT krijgen, wat zich zal richten op anti-angineuze therapie. In de controlegroep is revascularisatie alleen gereserveerd in geval van OMT-falen (bijv. Progressieve of terugkerende symptomen of de ontwikkeling van acuut coronair syndroom). PCI zal worden uitgevoerd volgens de standaard klinische praktijk, inclusief antegrade en retrograde benaderingen naar goeddunken van de gebruiker. Na een succesvolle PCI, zal beoordeling van intracoronaire collaterale indices voor druk (CFIp) en flow (CFIv) worden uitgevoerd met behulp van een druk- en een stroomdraad. De draad zal distaal van de behandelde CTO-laesie worden geplaatst en metingen zullen worden uitgevoerd voor en tijdens lagedrukballonocclusie. Tijdens lagedruk-ballonocclusie zal de draad distaal van de CTO-laesie alleen de druk- en stroomindexen van de collateralen meten. Metingen zullen worden uitgevoerd tijdens rust en maximale hyperaemie, geïnduceerd door adenosine. Collateral indices worden berekend als: CFIp = (Poccl-CVP) / (Pao-CVP) en CFIv = (CFIbaseline) / (CFIpost-PCI)

1 bezoek op baseline, voor inclusie (ong. 1 uur)
1 keer telefonisch contact voor de gestandaardiseerde vragenlijsten voor
angina, dyspnoe en kwaliteit van leven (ong. 15 min)
1 bezoek na 6 maanden voor herhaal-SPECT, herhaal-MRI, rust-ECG en
gestandaardiseerde vragenlijsten (ong. 10 uur)
Telefonisch contact vanaf 1 jaar en elk volgend jaar tot 10 jaar follow-up
(ong. 15 min)