LITMUS (Lever Onderzoek: Onderzoeken van Biomarker Bruikbaarheid in Steatohepatitis)
Het Europese NAFLD register

Internationaal is er een dramatische toename van het aantal patiënten met
leveraandoeningen, waarbij maar liefst 1 op de 10 mensen een vorm van
leveraandoening heeft. Recente schattingen suggereerden een verdubbeling van de
sterfte aan leverziekte in het volgende decennium. Leverziekte gaat ook gepaard
met aanzienlijke morbiditeit, variërend van verminderde kwaliteit van leven tot
de klassieke complicaties van gevorderde leverziekte waaronder leverfalen,
variceale bloedingen, ascites, encefalopathie en hepatocellulair carcinoom.
Deze aandoeningen, alle het gevolg van progressieve leverfibrose, zijn de
complicaties die de afdelingen van levereenheden over het hele land domineren.
Een van de belangrijkste redenen voor de toename van de sterfte door
leverziekte is de goed gepubliceerde 'obesitas-epidemie' die voorafgaat aan
niet-alcoholische leververvetting (NAFLD) 1.
Niet-alcoholische leververvetting (NAFLD) vertegenwoordigt een spectrum van
geïsoleerde hepatische vetophoping (steatose, NAFL); door hepatische
vetophoping plus ontsteking (niet-alcoholische steatohepatitis, NASH); en
uiteindelijk evolueert naar fibrose / cirrose en mogelijk hepatocellulair
carcinoom bij afwezigheid van overmatig alcoholgebruik2.
NAFLD is sterk geassocieerd met het Metabolic Syndrome (MetS), waaronder
obesitas, type 2 diabetes mellitus (T2DM) en dyslipidemie2, 3. Met de opkomst
van een meer sedentaire levensstijl en veranderende voedingspatronen, is de
prevalentie van NAFLD dramatisch toegenomen in samenwerking met de snel
voortschrijdende epidemieën. van obesitas voor volwassenen en kinderen en T2DM.
Hoewel schattingen variëren, vond één grote Europese studie NAFLD bij 94% van
de zwaarlijvige patiënten (BMI> 30 kg / m2), 67% van patiënten met overgewicht
(BMI> 25 kg / m2) en 25% van patiënten met een normaal gewicht3. De totale
prevalentie van NAFLD in T2DM varieert van 40-70% 3. NAFLD is daarom
uitgegroeid tot een van de topbezorgers voor het uitoefenen van
hepato-gastroenterologen en endocrinologen vanwege het potentieel om over te
gaan naar een gevorderde leverziekte en metabole complicaties2, 4. NASH is naar
verwachting de belangrijkste etiologie voor levertransplantatie binnen het
decennium. Belangrijk is dat er steeds meer klinisch en epidemiologisch bewijs
is dat suggereert dat NAFLD niet alleen leidt tot levergerelateerde sterfte,
maar ook tot verergering van de insulineresistentie en een verhoogd risico op
ischemische hartaandoeningen en beroerte2, 5. Bij het plannen van
gezondheidsstrategieën gerelateerd aan obesitas en T2DM, MetS-gerelateerd NAFLD
en de klinische impact ervan zijn vaak vergeten.
NAFLD wordt gekenmerkt door substantiële interpatiëntvariabiliteit in termen
van ernst en snelheid van progressie: hoewel een groot deel van de bevolking
een risico loopt, is slechts een minderheidservaring geassocieerd met
morbiditeit2, 6. Epidemiologisch bewijs geeft aan dat patiënten met NASH een
significant groter risico lopen dan die met NAFL. Wat echter de voortgang naar
NASH en daarbuiten bepaalt, is niet duidelijk en deze groepen kunnen alleen
worden onderscheiden door leverbiopsie, een procedure die niet erg geschikt is
voor wijdverspreid gebruik gezien de omvang van de bevolking die het risico
loopt van NAFLD4, 5. Belangrijke uitdagingen zijn de biologische en
omgevingsfactoren begrijpen die de variabiliteit tussen patiënten in het
NAFLD-spectrum bevorderen en dit begrip gebruiken om robuuste methoden voor
diagnose, risicostratificatie (bijv. NAFL vs. NASH) en therapie te ontwikkelen,
zodat effectieve medische zorg kan worden gericht op die het grootste risico7.
Het huidige bewijs suggereert dat de pathogenese wordt aangedreven door een
combinatie van genetische / epigenetische factoren8, 9 die interageert met het
intestinale microbioom en voedingsfactoren2. Veel van de specifieke factoren
zijn echter niet geïdentificeerd of niet-gekarakteriseerd en de aard van deze
interacties is nog niet begrepen.
De overgang van NAFL naar NASH en het stadium van fibrose zijn belangrijke
discriminatoren tussen een relatief goedaardige prognose en een verhoogd risico
op morbiditeit / mortaliteit2, 10. Leverbiopsie blijft het gevestigde, maar
imperfecte 'gouden standaard'-onderzoek dat invasief, middelmatig, vatbaar is
voor steekproeffout en met een klein maar significant risico op complicaties11.
Dergelijke invasieve tests zijn niet praktisch buiten de specialistenpraktijk
en zijn met name ongeschikt bij een dergelijke grote 'risicopopulatie'. Een
gebrek aan traceerbare, niet-invasieve biomarkers heeft de diagnose,
risicostratificatie en monitoring van patiënten belemmerd6. Het heeft ook de
ontwikkeling van geneesmiddelen en het uitvoeren van klinische onderzoeken
belemmerd, die nog steeds afhankelijk zijn van het histologische effect als
eindpunt. Het overkoepelende doel van LITMUS is het ontwikkelen, robuust
valideren en vooruitgaan naar regulerende kwalificatie biomarkers die de
progressie en fibrose-fase van NAFLD / NASH diagnosticeren, risicostrateren en
/ of monitoren. Succes zal helpen bij het verzorgen van mensen met het grootste
risico, het bevorderen van de ontwikkeling van geneesmiddelen en uiteindelijk
patiënten toegang geven tot goedgekeurde geneesmiddelen. Om de ontwikkeling van
geneesmiddelen optimaal te ondersteunen, zal LITMUS zijn gegevensgenerering en
-processen afstemmen op naleving van het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) /
US Food enDrug Administration (FDA) akkoord voor kwalificatie van biomarkers en
klinische uitkomstbeoordelingen. Ons uiteindelijke doel is om een gedefinieerde
reeks biomarkers vast te stellen die, afzonderlijk of in combinatie, detectie
en bewaking van ziekteprogressie tot / regressie van NAFL via NASH naar fibrose
en cirrose mogelijk maken; om een duidelijk pad te bieden voor de kwalificatie
van regulatorische biomarkers als surrogaat-eindpunten voor therapeutische
trials of als diagnostiek; om de ontwikkeling van geneesmiddelen te
ondersteunen en een kosteneffectieve diagnose en behandeling van NAFLD mogelijk
te maken.

1. Het primaire doel van de Europese NAFLD Registry observationele studie is
het samenstellen van een cohort van goed gekarakteriseerde patiënten met
niet-alcoholische leververvetting (NAFLD) en het verzamelen van bijbehorende
klinische informatie, biologische monsters en beeldgegevens voor transversale
en longitudinale analyses om biomarkers robuust te ontwikkelen en valideren
voor de diagnose, risicobeoordeling (prognose) en monitoring van patiënten met
een leveraandoening.
2. De secundaire doelstellingen zijn om de pathofysiologie van NAFLD te
verkennen met behulp van een reeks van geavanceerde wetenschappelijke
technieken en een geïntegreerde data-analysebenadering:
een. Dit kenmerkt de belangrijkste intrinsieke factoren met behulp van een
meervoudige 'omics'-benadering:
ik. Genetische verschillen tussen patiënten van verschillende ernst van NAFLD
door het bepalen van genoom-brede single nucleotide polymorfisme (SNP)
profielen en genetische variatie.
ii. Epigenetische variatie in leverweefsel en circulerend celvrij DNA van
patiënten met variërende ernst van NAFLD door het meten van DNA-methylatie
(mDNA) en / of histon-acetylatiepatronen in leverbiopsiemonsters.
iii. Lever- en circulerende mRNA / miRNA-expressieprofielen (transcriptomics)
bij patiënten met verschillende ernst van NAFLD.
iv. Circulerende metabolomische / lipidomische en proteomische profielen die de
onderliggende ziekteactiviteit en -progressie kunnen weerspiegelen.
v. bacteriële faecale diversiteit om te bepalen hoe het bovenstaande wordt
beïnvloed door het microbioom.
b. Centraal lezen en beoordelen van leverbiopten door een internationaal team
van deskundige hepatopathologen met behulp van gestandaardiseerde technieken
als de "gouden standaard" -maatstaf voor de ernst van de ziekte. Digitale
beeldvorming van leverbiopsieën om een **permanente registratie van
histologische variatie in het LITMUS-cohort te genereren.
c. Deze datasets worden op een rekenkundige manier geïntegreerd en geanalyseerd
om inter-individuele variaties te correleren met de ernst van
leverbeschadiging, serum- en levermetabolomische / lipidomische / protemische /
fibrotische profielen en gedragsmatige (bewegings) / voedingsfactoren. Deze
studie levert dus een substantiële en definitieve atlas van pathofysiologische
variatie over een spectrum van progressieve leverziekte en ondersteunt de
identificatie van nieuwe biomarkers voor klinisch gebruik.
d. Bepalen of factoren die in de cross-sectionele studie zijn geïdentificeerd,
de langetermijnresultaten en de toekomstige ziekteprogressie voorspellen.

Het Europese NAFLD-register is een prospectief gerekruteerd, observationeel
onderzoek dat de pathofysiologie van progressieve leveraandoeningen,
ziektewaarden en voorspellende factoren onderzoekt in een cohort van patiënten
met NAFLD. Het uiteindelijke doel is om een **gedefinieerde reeks biomarkers
vast te stellen die, afzonderlijk of in combinatie, detectie en bewaking van
ziekteprogressie tot / regressie van NAFL via NASH naar fibrose en cirrose
mogelijk maken.
Dit Masterprotocol richt zich voornamelijk op de rekrutering van patiënten in
het Europese NAFLD-register, verzameling van beschikbare klinische,
beeldvormende en laboratoriumgegevens uit zorgrecords gegenereerd tijdens
routinematige medische zorg, evenals het verzamelen en gebruiken van
biologische monsters voor onderzoeksdoeleinden. Het dient als basis voor een
breed internationaal project voor het ontdekken en valideren van biomarkers
voor NAFLD en bijbehorende medische aandoeningen (LITMUS). Buiten de huidige
studie, na afzonderlijke ethische goedkeuring en na afzonderlijke toestemming,
kunnen patiënten die hebben ingestemd om zich bij het Europese NAFLD-register
aan te sluiten, ook overeenkomen om deel te nemen aan een aantal geneste
deelonderzoeken met bidirectionele gegevensuitwisseling indien nodig (zie
Sectie 11.2).

Registeronderzoek, verwaarloosbaar risico