Risicofactoren voor recidiverende benigne paroxysmale positie duizeligheid

Benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD) is het meest voorkomende type
duizeligheid veroorzaakt door een perifeer vestibulaire aandoening. De
prevalentie komt neer op 2.4% gedurende een mensenleven. BPPD wordt
gekarakteriseerd door plotse en kortdurende, draaiende sensaties geïnitieerd
door bewegingen van het hoofd. Een algemeen geaccepteerde hypothese over de
oorzaak van BPPD is het loslaten van gedegenereerde otoconia in de utriculus.
Deze kunnen zich verplaatsen naar de halfcirkelvormige kanalen waardoor deze
sensitief worden voor angulaire bewegingen. Dit leidt tot positie duizeligheid.
Patiënten die lijden aan posterieure kanaal BPPD, de meest voorkomende vorm van
BPPD, kunnen in 85% van de gevallen succesvol worden behandeld met een enkele
repositiemanoeuvre. Echter, BPPD keert regelmatig terug met beschreven recidief
percentages van 10-40%. BPPD kan een serieuze impact op het leven van patiënten
hebben vanwege een hoger risico op valincidenten en daarmee fracturen,
depressie en vermindering van dagelijkse activiteiten.
Recent zijn verscheidene artikelen gepubliceerd over factoren die mogelijk
kunnen bijdragen aan het recidiveren van BPPD. Factoren die naar verluidt
kunnen bijdragen aan een hogere recidiefkans zijn de duur van symptomen,
leeftijd, geslacht en een voorgeschiedenis van hoofdtrauma, neuritis
vestibularis, de ziekte van Ménière of (vestibulaire) migraine.
Andere studies hebben zich gericht op factoren in het bloed. Sommige daarvan
hebben een mogelijke relatie tussen BPPD en urinezuur onderzocht. Een hypothese
is dat verhoogde waarden van urinezuur kunnen leiden tot een ontstekingsreactie
van de otoconiale matrix door een immunopathologisch mechanisme, welke
overeenkomt met jicht. Andere studies veronderstellen dat hyperuricemie kan
leiden tot een endotheliale dysfunctie wat vasculaire schade veroorzaakt. Dit
kan vestibulaire dysfunctie veroorzaken wanneer vestibulaire bloedvaten worden
aangedaan. Aangezien Lin et al. een associatie vonden tussen patienten met
jicht en perifere vertigo, is het mogelijk dat hyperuricemie perifere vertigo
veroorzaakt. De resultaten van de studies die een mogelijke relatie tussen BPPD
en urinezuur onderzochten, zijn niet consistent aangezien een andere studie
juist significant lagere waarden van urinezuur vond bij patienten met BPPD, een
andere juist hogere waarden en een andere studie vond geen verschil in waarden
van urinezuur tussen patienten met BPPD en zonder BPPD. Daarbij hebben al deze
studies patienten met BPPD vergeleken met een conrolegroep zonder BPPD. Hierbij
werd dus gefocust op de aanwezigheid van BPPD in plaats van recidiverende BPPD.
Eén studie heeft zich gefocust op de relatie tussen recidiverende BPPD en
hyperuricemie, deze studie vond een positieve associatie.
Aangezien endotheliale schade veroorzaakt door een hyperuricemie zou kunnen
leiden tot vestibulaire dysfunctie, zou een langdurige hyperglycemie hiervoor
ook een risicofactor kunnen zijn omdat vasculaire schade frequent wordt gezien
bij patienten met diabetes mellitus. Er zijn studies die suggereren dat
morfologische veranderingen in de otoliet organen, veroorzaakt door diabetes
mellitus, kunnen leiden tot een verslechterde functie van deze organen. Dit kan
leiden tot BPPD. Webster et al. vonden dat hyperglycemie een risicofactor is
voor recidiverende BPPD (RR = 2.48). Een manier om te onderzoeken of patienten
lijden aan een langdurige hyperglycemie, is het meten van waarden HbA1C.
Wanneer het HbA1C verhoogd is, indiceert dit een langdurige hyperglycemie. In
tegenstelling tot Webster et al., vonden Yuan et al. significant lagere waarden
van HbA1C in patienten met BPPD. Daarentegen richt de studie van Yuan et al.
zich opnieuw alleen op de relatie tussen het voorkomen van BPPD in plaats van
recidiverende BPPD.
Momenteel is de meest besproken factor die mogelijk bijdraagt aan het
recidiefrisico van BPPD een vitamine D deficiëntie. Lage vitamine D waarden
lijken geassocieerd te zijn met BPPD en het recidiveren van BPPD. Lage vitamine
D waarden kunnen een verstoring van het calcium metabolisme teweeg brengen, dit
kan een belangrijke factor zijn voor idiopathische BPPD. De calcium
concentratie van de vestibulaire endolymfe is lager dan van de perilymfe en het
behoud van deze lage luminale calciumconcentratie is cruciaal voor het behoud
van otoconia en voor vestibulaire zenuwimpulsen aangezien deze sterk
afhankelijk zijn van calcium. Epitheliale calcium kanalen en calciumbindende
receptoren blijken afhankelijk te zijn van vitamine D aangezien het aantal
kanalen en receptoren toeneemt in de semicirculaire kanalen wanneer een hogere
waarde van vitamine D wordt verkregen in deze semicirculaire kanalen. Dit
verbetert het transport van calcium uit de endolymfe waardoor de lage
calciumconcentratie in de endolymfe wordt behouden.
Een verlaagd vitamine D in patiënten met recidiverende BPPD werd als eerst
gevonden in een kleine retrospectieve pilot-studie. Talaat et al., Rhim, en Lee
et al. konden deze resultaten bevestigen met retrospectieve cohort studies. Het
vitamine D level was verlaagd in alle patiënten met BPPD en met name in
patiënten met recidiverende BPPD. Jeong et al. verrichtten een case-control
studie die ook een verlaagd vitamine D level aantoonde in patiënten met BPPD.
Echter werden er geen verschillen gevonden tussen *de novo* en recidiverende
BPPD. Daarentegen vond Karatal et al. helemaal geen verschil in vitamine D
waarden tussen patiënten met BPPD en een controle groep. Twee studies hebben
het effect van vitamine D suppletie op het recidiefrisico van BPPD bestudeerd,
beide studies vonden een verlaagd recidiefrisico van BPPD na vitamine D
suppletie. Een recent review van Al Garni et al. liet zien dat recidiverende
BPPD was geassocieerd met lage vitamine D waarden.
Daarbij is het beken dat een langdurige vitamine D deficiëntie kan leiden tot
een verminderde botdensiteit. Verscheidene studies hebben een associatie
onderzocht tussen lage botdichtheid en idiopathische BPPD. Echter blijkt het
bewijs hiervoor zeer zwak te zijn.
Omdat er mogelijk een relatie bestaat tussen een laag vitamine D en
recidiverende BPPD hebben we binnen onze duizeligheidskliniek, in retrospect,
de vitamine D waarden nagekeken van alle patienten die de in de afgelopen 2
jaar duizeligheidskliniek opnieuw bezochten met een recidief van de BPPD. In
totaal waren er 26 patienten met een bekend vitamine D en een recidiverende
BPPD. Zes patienten (23%, 95% CI 9-44%) werden gediagnosticeerd met een
vitamine D deficientie (<50nmol/L). Aangezien een vitamine D deficientie in de
normale Nederlandse bevolking wordt geschat tussen de 35% en 59%, afhankelijk
van het seizoen, is deze prevalentie lager dan we hadden verwacht.
Aangezien de panels van de *American Academy of Otolaryngology - Head and Neck
Surgery* en van de *Nederlandse KNO-vereniging* beide hebben bepaald dat de
identificatie van risicofactoren voor het recidiveren van BPPD een kennishiaat
is, hebben wij besloten om een prospectieve studie op te zetten om te
onderzoeken welke factoren zijn geassocieerd met recidiverende BPPD. Vanwege de
grote verscheidenheid aan onderzochte factoren voor recidiverende BPPD, de
tegenstrijdigheid van de resultaten in de literatuur en onze tegenstrijdige
resultaten vergeleken met de literatuur, hebben we besloten een exploratieve
studie op te zetten. Hierbij willen we onderzoeken of factoren uit het bloed
(vitamine D, HbA1C, urinezuur) en factoren uit de medische voorgeschiedenis van
de patient (leeftijd, geslacht, duur van symptomen, een geschiedenis van
hoofdtrauma, vestibulaire neuritis, Ménière of migraine) van invloed zijn op
recidiverende BPPD.

Nagaan of er een relatie bestaat tussen 25-hydroxyvitamine D, HbA1C, urinezuur,
leeftijd, geslacht, duur van symptomen of een voorgeschiedenis van hoofdtrauma,
neuritis vestibularis, ziekte van Ménière of (vestibulaire) migraine en
recidiverende BPPD.

Beoordelen of veranderingen parameters uit het bloed binnen patienten worden
geassocieerd met recidiverende BPPD.

De RIFAR studie is ontworpen als een single-center, exploratieve studie. Alle
geschikte personen worden gevraagd om deel te nemen en een informed consent te
tekenen.
Setting:
Proefpersonen worden geïncludeerd in Gelre Ziekenhuizen, locatie Apeldoorn en
Zutphen.

De inschatting van de belasting en het risico voor proefpersonen binnen deze
studie zal worden beperkt tot de risico-inschatting bij het afnemen van een
venapunctie.
Kortdurende pijn komt in nagenoeg alle gevallen voor aangezien er sprake is van
een naald die door de huid in een vene wordt gebracht. In ongeveer 12% van de
gevallen kan een hematoom ontstaan. De meesten zijn klein en niet pijnlijk. In
de literatuur zijn geen grote bloedingen beschreven na een perifere
venapunctie. In zeer zeldzame gevallen kan zenuwletsel worden veroorzaakt.
Meestal treedt volledig herstel op zonder aanvullende therapie. Samenvattend
vinden wij de mogelijke risico*s voor ernstige bijwerkingen van een perifere
venapunctie verwaarloosbaar.