RECOVER studie: het effect van lage- versus normale druk pneumoperitoneum tijdens laparoscopische colorectale chirurgie op de vroege kwaliteit van herstel met perioperatieve zorg volgens de enhanced recovery principes.
Substudie: de effectiviteit van lage druk pneumoperitoneum tijdens laparoscopische colorectale chirurgie in het behouden van homeostase van het innate immuunsysteem door verminderde schade aan het peritoneale mesotheel.

Laparoscopie veroorzaakt in vergelijking met open chirurgie minder lokale
celschade. Echter, de benodigde intra-abdominale druk om een pneumoperitoneum
met voldoende werkruimte en zicht te creëren veroorzaakt ook weefselschade.
Eerdere studies laten zien dat een lagere druk pneumoperitoneum bij
laparoscopische chirurgie leidt tot lagere postoperatieve pijn scores, minder
opioid gebruik en sneller herstel van darmfunctie. Bij gebruik van een diep
neuromusculair blok is er minder intra-abdominale druk nodig om een kwalitatief
gelijkwaardig chirurgisch veld te creëren. Het gebruik van lage druk
pneumoperitoneum in combinatie met een diep neuromusculair blok zou daarom een
significante toevoeging kunnen zijn aan het Enhanced Recovery After Surgery
(ERAS) protocol. Hoge intra-abdominale druk kan schade aan het mesotheel
veroorzaken, direct of door compressie van de capillairen, waardoor ischemie en
reperfusieschade ontstaat. Het immuunsysteem identificeert celschade door het
herkennen van danger-associated molecular patterns (DAMPs) die vrijkomen vanuit
cellen die ongecontroleerd beschadigd raken, zoals tijdens chirurgie. DAMPs
veroorzaken een immuunreactie vergelijkbaar met de reactie op pathogenen en
induceren een anti-inflammatoire reactie die sterk gerelateerd is aan
postoperatief herstel, infectieuze complicaties en mortaliteit. Een lage druk
pneumoperitoneum is geassocieerd met minder pro- en anti-inflammatoire
cytokines in het serum en beter functioneren van het innate immuunsysteem.

Het effect aantonen van lage druk pneumoperitoneum gefaciliteerd door een diep
neuromusculair blok op vroege kwaliteit van herstel na laparoscopische
colorectale chirurgie met perioperatieve zorg volgens de enhanced recovery
principes.

Substudie: het effect aantonen van lage druk pneumoperitoneum gefaciliteerd
door een diep neuromusculair blok op de functie van het innate immuun systeem
na laparoscopische colorectale chirurgie.

Multicenter geblindeerd gerandomiseerd onderzoek.

De patiënten zullen 1:1 gerandomiseerd worden naar één van onderstaande groepen: Groep A: lage druk pneumoperitoneum (8 mmHg) met diep neuromusculair blok (PTC 1-2) Group B (standaard behandeling, controle groep): normale druk pneumoperitoneum (12 mmHg) met een moderate neuromusculair blok (TOF 1-2).

Eerdere studies laten zien dat lage druk pneumoperitoneum veilig kan worden
toegepast bij het gebruik van diepe spierverslapping(1-3). Als het chirurgisch
veld toch beperkt is zal de druk worden verhoogd zodat er geen verhoogd risico
aan de operatie verbonden is. Diepere spierverslapping wordt bereikt met een
hogere dosering rocuronium, deze valt binnen de normale therapeutische range
die in de dagelijkse praktijk veilig wordt gebruikt (4). De mate van
spierverslapping zal gedurende de hele operatie worden gemonitord. Aan het
einde van de operatie zal de spierverslapping worden geantagoneerd met
sugammadex om zeker te zijn dat er geen restverslapping is. Ook sugammadex
wordt in de dagelijkse praktijk in deze dosering gebruikt, gerandomiseerde
studies hebben aangetoond dat het veilig kan worden toegediend (5).
Betreffende de substudie, het peritoneum is tijdens laparoscopie zichtbaar en
makkelijk te bereiken. De biopten worden gestandaardiseerd afgenomen volgens
een protocol gebruikt in eerdere studies(6,7), deze rapporteren geen
complicaties. Na afname van het biopt zal onder zicht voor adequate hemostase
worden gezorgd, we verwachten hiervan geen complicaties. Kortom, meedoen aan de
studie brengt voor de proefpersonen slechts minimale risico*s met zich mee.
Eerdere studies laten zien dat lage druk pneumoperitoneum geassocieerd is met
minder postoperatieve pijn, verminderd opiaatgebruik en sneller herstel van
darmfunctie(2,3,8,9), dit kan zorgen voor een betere kwaliteit van herstel.
Bloedafnames worden zo veel mogelijk gecombineerd met routine labafname voor de
behandeling. Evaluatie van pijn, misselijkheid, complicaties en ontslagcriteria
is onderdeel van de normale behandeling. De belasting voor patiënten bestaat
voornamelijk uit het invullen van vragenlijsten (ongeveer 10-15 minuten per
keer).

(1) Van Wijk RM, Watts RW, Ledowski T, Trochsler M, Moran JL, Arenas GW. Deep
neuromuscular block reduces intra-abdominal pressure requirements during
laparoscopic cholecystectomy: a prospective observational study. Acta
anaesthesiologica Scandinavica. 2015;59(4):434-40.
(2) Özdemir- van Brunschot D, Braat AE, van der Jagt MF, Scheffer GJ, Martini
CH, Langenhuijsen JF, Dam RE, Huurman VA, Lam D, d*Ancona FC, Dahan A, Warlé
MC. Deep neuromuscular blockade improves surgical conditions during low
pressure pneumoperitoneum laparoscopic donor nephrectomy. Submitted.
(3) Kim MH1, Lee KY, Lee KY, Min BS, Yoo YC. Maintaining Optimal Surgical
Conditions With Low Insufflation Pressures is Possible With Deep Neuromuscular
Blockade During Laparoscopic Colorectal Surgery: A Prospective, Randomized,
Double-Blind, Parallel-Group Clinical Trial. Medicine (Baltimore). 2016
Mar;95(9):e2920.
(4) https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/5166
(5)
https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/21299/SPC/Bridion+100+mg+ml+solution+f
or+injection/
(6) Schaefer B, Bartosova M, Macher-Goeppinger S, Ujszaszi A, Wallwiener M,
Nyarangi-Dix J et al. Quantitative histomorphometry of the healthy peritoneum.
Nature scientific reports. 2016; 6: 21344.
(7) Williams JD, Craig KJ, Topley N, Von Ruhland C, Fallon M, Newman GR, et al.
Morphologic changes in the peritoneal membrane of patients with renal disease.
JASN. 2002; 13(2):470-479.
(8) Özdemir-van Brunschot DM, van Laarhoven KC, Scheffer GJ, Wever KE, Warlé
MC. What is the evidence for the use of low-pressure pneumoperitoneum? A
systematic review. Surg Endosc. 2016 May;30(5):2049-65.
(9) Madsen MV, Istre O, Staehr-Rye AK, Springborg HH, Rosenberg J, Lund J,
Gätke MR. Postoperative shoulder pain after laparoscopic hysterectomy with deep
neuromuscular blockade and low-pressure pneumoperitoneum: A randomised
controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2016 May;33(5):341-7.