Een step-up model: CRP gevolgd door CT-scan als kwaliteitscontrole na Complexe Abdominale Chirurgie. de PRECious trial.

Complexe digestieve chirurgie, ofwel alle chirurgische resecties van
colorectale, hepato-pancreatico-billiaire en hoog gastro-intestinale organen
met reconstructie middels anastomose of stoma, verloopt in ongeveer 20% ernstig
gecompliceerd. Voor deze complicaties is invasieve behandeling noodzakelijk,
zoals een reoperatie, percutane drainage en intensive care opname. Ernstige
complicaties leiden tot een stijging van de morbiditeit en mortaliteit na
complexe digestieve chirurgie, middels langere opnameduur, ongeplande operaties
met stomata en mogelijk zelfs hogere kans op recidief van maligniteiten en
hogere kosten.
Op dit moment wordt de diagnose van een ernstige complicatie ongeveer 8 dagen
na de operatie gesteld. Een vertraging in de diagnose van complicaties verhoogd
de morbiditeit en mortaliteit nog verder. Terwijl vroege diagnostiek en
behandeling geassocieerd is met een afname van morbiditeit en mortaliteit.
Vroege diagnostiek wordt bemoeilijkt doordat klinische, serologische symptomen
en zelfs beeldvorming lastig te onderscheiden kan zijn van een fysiologische
postoperatieve reactie. Bovendien blijkt een klinische assessment een lage
voorspellende waarde te hebben in de diagnostiek van naadlekkages. Dit
ondersteunt de noodzaak voor een kwaliteitscontrole na complexe digestieve
chirurgie. Op dit moment bestaan er nog geen gestandaardiseerde testen om te
differentiëren tussen een ongecompliceerd en gecompliceerd postoperatief
beloop.

C-reactive protein (CRP) is een bekende marker voor infectie en inflammatie.
Dit acute fase eiwit wort gesynthetiseerd in de lever na stimulatie door
cytokinen. CRP stijgt na een operatie. 48-72 uur na complexe digestieve
chirurgie wordt een piek in het CRP gezien, welke daarna weer daalt. De
halfwaardetijd van CRP is 19 uur en onafhankelijk van dieet, dagritme of
orgaanfunctie. Dankzij deze karakteristieken wordt CRP als een belangrijke
marker gezien voor de graad van inflammatie bij postoperatieve complicaties.
Verschillende studies hebben gekeken naar het gebruik van CRP als marker voor
postoperatieve complicaties met goede resultaten. Gebaseerd op onze eigen
systematische review en gepoolde analyse van 1427 patiënten die complexe
digestieve chirurgie ondergingen ontwikkelden we een optimale afkapwaarde van
140 mg/l als marker voor ernstige complicaties op postoperatieve dag 3,4 en 5
met een sensitiviteit van 81.7%, specificiteit van 61.1%.
CRP is echter niet specifiek voor locatie, derhalve is aanvullende beeldvorming
is noodzakelijk. Computer Tomografie (CT-scan) is de huidig modaliteit van
keuze. Onze retrospectieve data toonde een sensitiviteit van 91,7% en
specificiteit van 100% voor de diagnose van ernstige complicaties, dit wordt
eveneens in literatuur beschreven. Gezien sommige patiënten zijn bekend met een
allergie voor contrastmiddelen, uit voorzorg mogen deze patiënten niet
deelnemen aan de studie. Het contrast kan ook een negatief effect hebben op de
nierfunctie, uit voorzorg worden patiënten met een verminderde nierfunctie ook
niet geïncludeerd.

In 2008 implementeerde Den Dulk et al. een gestandaardiseerd score systeem voor
de klinische status van patiënten die colorectale chirurgie ondergingen. Met
dit systeem wisten zij de tijd tussen operatie en diagnose van complicaties te
verlagen van 8 naar 6 dagen en daarbij de mortaliteit te verlagen van 39% naar
24% (p=0,24). Dit onderzoek ondersteunt de rol van een gestandaardiseerd
postoperatief algoritme voor kwaliteitscontrole na complexe digestieve
chirurgie, echter het optimale algoritme moet nog onderzocht worden.
CRP and CT scans hebben laten zien dat zij goed bruikbaar zijn om te
differentiëren tussen ongecompliceerde en gecompliceerde patiënten. Op dit
moment worden beide modaliteiten alleen 'on demand' toegepast. Het hier
gepresenteerde PRECious protocol is een gestandaardiseerd postoperatief
algoritme voor kwaliteitscontrole, gericht op vroege diagnostiek en behandeling
van ernstige complicaties.

Doel van de PRECious studie is het evalueren van het effect van een
gestandaardiseerd postoperatief algoritme voor kwaliteitscontrole (middels CRP
en CT-scan imaging) op morbiditeit en mortaliteit als gevolg van ernstige
complicaties na complexe digestieve chirurgie.

De PRECious studie wordt uitgevoerd volgens een stepped-wedge design, de studie
is multi-center. In de eerste fase worden alle patiënten toegewezen aan de
controle groep (n=350). Deze patiënten ondergaan standaard postoperatieve zorg
met 3 x CRP metingen (3,4 en 5e dag).
Na een implementatiefase worden alle patiënten toegewezen aan de
interventiegroep (n=350).
In deze groep worden postoperatieve controles verricht volgens het PRECious
protocol, wat inhoud gestandaardiseerde metingen van het CRP op dag 3, 4 en 5.
Als het CRP hoger dan 140 mg/L op de derde, vierde of vijfde postoperatieve dag
zal een aanvullende CT-scan worden gemaakt van het operatiegebied.

Standaard 'on demand' postoperatieve controles wordt vergeleken met postoperatieve controle volgens het PRECious protocol, wat bestaat uit gestandaardiseerde metingen van het CRP. Als het CRP hoger dan 140 mg/L op de derde, vierde of vijfde postoperatieve dag zal een aanvullende CT-scan worden gemaakt van het operatiegebied om ernstige complicaties te diagnosticeren dan wel uit te sluiten.

De PRECious studie onderzoekt het effect van gestandaardiseerde postoperatieve
kwaliteitscontrole op het verminderen van morbiditeit en mortaliteit als gevolg
van complicaties.
Het risico van de studie voor de patiënt wordt laag ingeschat. In het protocol
ondergaan patiënten 3x een venapunctie. Complicaties van een venapunctie
bestaan uit hematoom vorming, flauwvallen of duizeligheid. Deze klachten zijn
allen voorbijgaand van aard. Indien het CRP gemeten in het bloed hoger is dan
140 mg/L, ondergaat de patiënt een aanvullende CT-scan. Risico's van de CT-scan
bestaan onder andere uit het stralingsrisico. Zoals eerder is aangegeven word
het risico op gevolgen van straling zeer laag geacht, en staat rechtlijnig
tegenover het risico op morbiditeit en mortaliteit door het laat diagnosticeren
van complicaties.