Het voorkomen van ernstige infectieuze complicaties na colorectale chirurgische ingrepen middels preoperatieve orale antibiotische decontaminatie van het maagdarmkanaal

Gastro-intestinale operaties, waaronder colorectale operaties, zijn belangrijke
therapeutische interventies. Op jaarbasis worden circa 44.000 ingrepen
uitgevoerd in Nederland. Postoperatieve wondinfecties (POWI) zijn
veelvoorkomende complicaties van deze ingrepen, met een incidentie tussen de 10
en 20%. De belangrijkste gevolgen van een POWI zijn onder andere een langere
ziekenhuisopname op de verpleegafdelingen, maar tevens een verhoogde kans op
heropnames, IC opname, sepsis of overlijden. Het relatieve risico om te
overlijden is 2.2 (95% CI 1.1 * 4.5) ten opzichte van patiënten die geen POWI
ontwikkelen.

Het toedienen van perioperatieve intraveneuze antibiotica is opgenomen in de
nationale richtlijnen als standaard behandeling om het aantal postoperatieve te
verlagen. Uit eerdere studies is gebleken dat het daarnaast toepassen van
preoperatieve antimicrobiële profylaxe het aantal POWI na colorectale chirurgie
nog sterker zou kunnen terugdringen. De observationele studie van Morris uit
dit jaar liet een reductie van 50% in het aantal POWI na toepassing van
preoperatieve antibiotische profylaxe. Een recent gepubliceerde Cochrane
review gebaseerd op 13 studies laat een vergelijkbaar effect zien. Deze review
toont een relatief risico van 0.55 (95% CI 0.13-.087) op het ontwikkelen van
POWI wanneer preoperatieve orale antibiotische profylaxe wordt gecombineerd met
perioperatieve intraveneuze profylaxe, vergeleken met patiënten die alleen
perioperatief antibiotica kregen toegediend.

De resultaten van deze studies zijn veelbelovend. Echter werd in de voorgaande
studies ook gebruik gemaakt van mechanische voorbereiding van de darm, een
techniek waarvan gebleken is dat deze juist nadelige gevolgen kan hebben voor
het postoperatieve beloop. Ook is het overgrote deel van de studies niet
gerandomiseerd of geblindeerd uitgevoerd, wat de toepasbaarheid en
reproduceerbaarheid van de resultaten moeilijk maakt.

Het onderzoeken van de effectiviteit van preoperatieve orale antibiotische
profylaxe (Pre-OP) in aanvulling op de perioperatieve intraveneuze
antibiotische profylaxe op het ontwikkelen van postoperatieve wondinfecties na
electieve colorectale operaties.

Dubbel blinde, gerandomiseerde, placebo gecontroleerde multicenter klinische
trial.

De interventie betreft Pre-OP of een placebo. Actieve medicatie (Pre-OP) is een oplossing van colistine sulfaat (20 mg/ml) en tobramycine (16 mg/ml). De placebo's zijn identiek in kleur, geur en smaak maar bevatten geen antibiotische ingrediënten. Alle patiënten zullen 4 maal daags 5 ml van de studiemedicatie oraal innemen, gedurende de laatste 3 dagen voorafgaand aan de operatie. In totaal zal elke patiënt dus 12 doses van de studiemedicatie innemen.

Belasting
Patiënten zullen volgens de gebruikelijke procedures worden behandeld voor de
aandoening waarvoor zij een electieve operatie ondergaan. Als onderdeel van
deze studie zullen geen extra poliklinische bezoeken plaatsvinden en zal niets
veranderen aan de behandeling. Een aantal extra procedures zal hier bovenop
plaatsvinden, te weten:
- Inname van de studiemedicatie volgens de instructies
- Invullend van complicatiedagboekje wanneer bijwerkingen optreden
- Tweemaal rectumkweek
- Tweemaal invullen van een vragenlijst over kwaliteit van leven (36 vragen)
Er zal de patiënten geen zaken worden ontzegd wanneer zij deelnemen aan de
studie.

Mogelijke risico's
De antibiotica die worden gebruikt in deze studie lijken qua toedieningsvorm,
samenstelling en dosering sterk op het concept van selectieve darm
decontaminatie (SDD), een antibiotische profylaxe die in Nederland als
standaard behandeling wordt toegepast op de IC's ter preventie van infecties.
De ervaring met SDD is uitgebreid: al decennia lang worden antibiotica in deze
samenstelling onderzocht. Met deze kennis denken wij daarom een betrouwbare
inschatting te kunnen maken van de eventuele risico's die de interventie
(Pre-OP) met zich meebrengt.

De antibiotica worden oraal toegediend. Omdat het niet resorbeerbare
antibiotica betreft, komt er nauwelijks iets van de antibiotica in de bloedbaan
na orale inname. Het risico op het ontwikkelen van (systemische) bijwerkingen
is daarom gering.
Daarnaast kan de conditie van de proefpersonen als redelijk tot goed worden
beschouwd, gezien zij in staat zijn om een electieve, dus planbare, operatie te
ondergaan. Eventuele bijwerkingen zullen in dit geval minder van invloed zijn
op de fysieke gesteldheid van de proefpersonen dan wanneer de interventie wordt
toegepast bij IC patiënten. Tevens maken we gebruik van welomschreven exclusie
criteria zodat patiënten die mogelijk een verhoogd risico lopen op het
ontwikkelen van bijwerkingen worden geëxcludeerd van deelname aan de studie.

Een ander aandachtspunt is het induceren van antibiotische resistentie. Het
risico op het induceren van resistentie wordt zo klein mogelijk gemaakt door de
interventie slechts 3 dagen (72) uur toe te passen. Echter, ook na langdurig
gebruik van SDD op de intensive care zijn nog geen aanwijzingen voor
resistentie ontwikkeling gevonden.