Het effect van een aanvullende, verkorte cognitieve gedragstherapie voor insomnia (CGT-I) in groepsvorm op depressieve klachten bij patiënten met een unipolaire depressieve stoornis en insomnia.

Insomnia wordt gedefinieerd als problemen bij het inslapen of doorslapen,
gedurende minstens één maand (APA, 2000). Ongeveer één derde van de volwassenen
krijgt op enig moment in zijn leven te maken met slaapproblemen, terwijl
ongeveer 10% te kampen heeft met chronische insomnia. De prevalentie van
insomnia is bij vrouwen ongeveer anderhalf maal hoger dan bij mannen, vooral na
het begin van de menopauze (Vandereycken et al., 2008).
Insomnia komt bij veel verschillende AS I stoornissen voor, met name bij
depressie (Ford et al., 1989). Het ontstaan van een depressie wordt vaak vooraf
gegaan door insomnia (Ford et al., 1989; Ohayon et al., 2003). Tussen de 41% en
69% van de patiënten met depressie meldt dat er insomnia optreedt voorafgaand
aan de andere depressieve symptomen (Ohayon et al., 2003; Johnson et al.,
2006). Patiënten met insomnia hebben drie keer meer kans om een depressie te
ontwikkelen dan patiënten zonder insomnia. Perlis et al. (2007) vonden dat
patiënten met recidiverende depressie een aantal weken voorafgaand aan het
recidief toegenomen last hadden van slaapproblemen. Insomnia gaat mogelijk
vooraf aan de andere symptomen die behoren tot een klinische depressie.
Hiermee zou insomnia als voorspeller kunnen gelden voor recidiverende
depressie.
Van de depressieve patiënten die bij aanvang van de depressie behandeling
insomnia heeft, ervaart de helft van de patiënten resterende slaapproblemen na
een succesvolle cognitieve gedragstherapie (CGT) gericht op depressie (Carney
et al., 2007) en heeft daarmee mogelijk een verhoogd risico op een recidief
(Perlis et al., 2007).
Cognitieve gedragstherapie voor insomnia (CGT-I) is een evidence-based therapie
die veelvuldig wordt ingezet als behandeling bij insomnia. CGT-I bestaat uit
drie belangrijke componenten: 1) slaaprestrictie, dat bestaat uit het beperken
van het aantal uur in bed om zo de slaap te verbeteren. 2) Stimulus controle,
waarbij de slaapkamer alleen gebruikt mag worden voor slaap en seks. Indien
cliënt een langere periode wakker ligt moet hij de slaapkamer verlaten, dit om
de associatie tussen de slaapkamer, bed en slaap te versterken. 3) Cognitieve
herstructurering, waarbij de disfunctionele gedachten en opvattingen rondom
slaap worden uitgedaagd om de angst voor slapeloosheid te verminderen (Koffel
et al., 2015). Zes eerdere onderzoeken tonen aan dat behandeling van de
insomnia door CGT-I leidt tot een significante afname van zowel insomnia als
depressieve klachten, bij patiënten met beide stoornissen (Taylor et al., 2007;
Manber et al., 2008; Manber et al., 2011; Watanabe et al., 2011; Wagley et al.,
2013; Ashworth et al., 2015; Norrel-Clarke et al., 2015).
Een significant effect van CGT-I is door drie van deze studies aangetoond voor
zowel insomnia als depressieve klachten. Eén van deze studies betrof een
uitgebreide groeps-CGT-I van zeven sessies (Manber et al., 2008), de overige
twee studies betroffen een individuele verkorte CGT-I van vier sessies
(Watanabe et al., 2011; Ashworth et al., 2015).

Of CGT-I ook in groepsvorm effectief is als behandeling van een depressieve
stoornis met comorbide insomnia, met name de verkorte variant van vier sessies,
is nog onvoldoende onderzocht. Bij de onderzoeken die zijn gedaan naar CGT-I in
groepsvorm is de interventie geboden als een op zichzelf staande behandeling en
is deze alleen vergeleken met relaxatietherapie. Vergelijking met een
controlegroep die een reguliere psychologische behandeling gericht depressieve
klachten krijgt is nog niet gedaan. Het effect van de interventie als
aanvulling op een psychologische behandeling, gericht op de depressieve
klachten, is nog niet onderzocht. Voortbouwend op de eerdere onderzoeken willen
we in de huidige studie onderzoeken of vier sessies CGT-I in groepsvorm als
aanvulling op de reguliere depressiebehandeling een effectieve behandeling is
van een depressieve stoornis met comorbide insomnia.

Doelstelling:
Het doel van deze studie is om de behandeling van een depressieve stoornis met
comorbide insomnia binnen de GGZ te optimaliseren. Hoewel in de praktijk, bij
vastgestelde insomnia in principe een individuele CGT-I van zeven sessies zou
moeten worden aangeboden, als onderdeel van de depressiebehandeling, is de
realisatie hiervan problematisch. Niet alle behandelaren beschikken over
vaardigheden om een training te geven en het inplannen daarvan bij een
collega-behandelaar die die vaardigheden wel beheerst is agenda technisch
lastig. Een aparte groepstraining zou hiervoor een oplossing kunnen zijn,
waarbij efficiëntie, niet meer sessies dan nodig, een rol speelt bij de keuze
van vier sessies. In Japans onderzoek (Watanabe et al., 2011), wordt
geconcludeerd dat het toevoegen van een kortdurende CGT-I van vier individuele
sessies, hoogstwaarschijnlijk kosteneffectief is voor patiënten met aanhoudende
slaapproblemen en comorbide depressieve klachten (Watanabe et al., 2015). Als
deze groepstherapie wordt geboden naast de gebruikelijke depressiebehandeling
betekent dit dat er in de individuele behandeling vrij snel kan worden
ingespeeld op de verbetering van de slaapproblemen. Dit zou kunnen bijdragen
aan een efficiëntere individuele depressiebehandeling.

Vraagstelling:
Primaire onderzoeksvraag: Wat is het effect van Cognitieve Gedragstherapie voor
insomnia in groepsvorm op de depressieve klachten en op insomnia bij cliënten
met een unipolaire depressie en insomnia?

Hypothese:
De verwachting is dat vier sessies CGT-I, als aanvulling op de reguliere
behandeling, bij patiënten met een unipolaire depressieve stoornis als
hoofddiagnose en comorbide insomnia, zal leiden tot een grotere afname van
zowel de depressieve klachten als de insomnia dan alleen de reguliere
behandeling.

Het onderzoek is een effectiviteitsonderzoek in de vorm van een Randomized
controled Trial. De experimentele groep bestaat uit vier sessies CGT-I in
groepsvorm, als aanvulling op de reguliere behandeling van de depressieve
klachten (veelal CGT). De controle groep bestaat uit deelnemers die alleen een
reguliere behandeling van de depressieve klachten ontvangen. Cliënten worden na
inclusie gerandomiseerd aan één van de twee groepen toegewezen, namelijk: CGT-I
groep (experimentele conditie) of de wachtlijst voor de CGT-I
(controleconditie). De CGT-I bestaat uit vier tweewekelijkse groepssessies.
Metingen vinden plaats op drie momenten, bij aanvang van de CGT-I, na afloop
van de CGT-I (na 8 weken) en een maand na het afronden van de CGT-I. Deze
metingen zullen voor de controleconditie qua tijdsplanning en inhoud parallel
lopen aan de experimentele conditie. Na de laatste bijeenkomst van de CGT-I
groep krijgen patiënten uit de wachtlijstconditie de training alsnog
aangeboden.

De groepsbijeenkomsten voor de interventie worden vijf maal aangeboden met een frequentie van eens per twee weken. De slaapcursus wordt gegeven door een ervaren GZ-psycholoog, samen met een ervaren cognitief gedragswerker. De groepsgrootte zal bestaan uit minimaal vier en maximaal zes deelnemers en de bijeenkomst duur 120 minuten per keer. Iedere 10 weken zal er een nieuwe groep van start gaan. Bij voldoende aanmelding start er iedere vijf weken een groep waardoor twee groepen parallel komen te lopen De groepstherapie wordt aangeboden volgens een CGT-I protocol. Het protocol is gebaseerd op het gepubliceerde protocol van Carney en Edinger, 2008) Vertaling naar de Nederlandse taal is gedaan door het inkorten en aanpassen van het Nederlandse protocol >>behandeling van langdurige slapeloosheid>> (Verbeek en van de Laar, 2015). De auteur van dit oorspronkelijke protocol heeft meegedacht in het opstellen van het onderzoeksprotocol. De volgende onderwerpen komen aan bod: Voorlichting over slaap, aanbeveling over slaaphygiëne en buik-ademhalingsoefeningen (sessie 1), stimulusbeperking, slaaprestricties en progressieve spierontspanningsoefeningen (sessie 2), cognitieve herstructurering en imaginaire relaxatie oefening (sessie 3) en zelfmanagement, terugvalpreventie en mindfullness ontspanning (sessie 4).

De belasting van de proefpersonen bedraagt in totaal ongeveer 10 uur, waarvan 8
uur voor het volgen van de groepstherapie en anderhalf tot twee uur voor het
invullen van vragenlijsten (verdeeld over drie meetmomenten). Aan het volgen
van de cognitieve gedragstherapie voor insomnia zijn geen bekende risico's
verbonden.