Brachiocephalica arterioveneuze fistels: twee verschillende technieken van operatieve bloedleegte en het effect daarvan op stenosen postoperatief.

Nierfunctievervangende therapie is van levensbelang bij patiënten met
preterminaal nierfalen (klaring minder dan 15 ml/min). Voor een succesvolle
hemodialyse behandeling, dat naast peritoneaal dialyse en niertransplantatie
een vorm is van nierfunctievervangende therapie, is een goed functionerende
vaattoegang van essentieel belang. De vaattoegang kan op verschillende manieren
worden verkregen: een directe verbinding van een vene op een arterie (de
arterioveneuze fistel, AVF), een indirecte arterioveneuze verbinding met behulp
van een prothese (de arterioveneuze graft, AVG) en plaatsing van een katheter
in de centrale venen (de centraal veneuze katheter, CVK). Volgens de Richtlijn
Shuntchirurgie gaat de voorkeur uit naar een arterioveneuze fistel boven een
arterioveneuze graft of een centraal veneuze katheter. Redenen hiervoor zijn
minder complicaties, minder revisie ingrepen en een betere overleving van de
patiënt. 1 Een aanzienlijk deel van de fistels (tot 30%) komt niet tot rijping
en kan daarom, indien endovasculaire en chirurgische interventie geen uitkomst
biedt, niet voor hemodialyse worden gebruikt2,3. Een functionele significante
stenose, gedefinieerd als een >50% afname in vaatdiameter in combinatie met een
hemodynamische of klinische abnormaliteit4, is een vaak voorkomende vasculaire
oorzaak van non-maturatie die wordt gezien bij niet-rijpende fistels en kan
zich bevinden in de juxta-anastomotische regio, arteriële aanvoer of veneuze
afvoer1, 5-7. Turmel-Rodrigues et al. vonden vernauwingen bij niet-rijpende
fistels waarbij 61% zich bevond in de juxta-anastomotische regio en 39% in de
veneuze afvoer5. Later beschreef hij 74 patiënten met niet rijpende AVFs met
een arterieel probleem waarbij er in 53% van de gevallen tevens een veneuze
stenose aanwezig was8. Opvallend zijn de stenosen die zich in de veneuze afvoer
lijken te ontwikkelen op de plaats waar de veneuze vaatklem zich bevindt
gedurende operatie

In dit onderzoek wordt nader onderzocht of patiënten die een brachiocephalica
AVF krijgen onder bloedleegte met behulp van een tourniquet, in vergelijking
met behulp van een vaatklem, een minder groot risico hebben op het ontwikkelen
van een anatomische dan wel hemodynamische stenose postoperatief. Er is sprake
van een significant anatomische stenose bij >50% afname van de vaatdiameter
vergeleken met het stroomopwaarts of stroomafwaarts aangrenzende vat. Een
significant hemodynamische arteriële inflow of veneuze outflow stenose wordt
gedefinieerd als een Peak Systolic Velocity Ratio (PSR) * 2. Er is sprake van
een significant hemodynamische anastomotische stenose bij een PSR * 3.

Een randomized controlled trial waarbij patiënten worden gerandomiseerd voor
een operatie onder bloedleegte met behulp van een tourniquet, dan wel het
gebruik van vaatklemmen. Een interim analyse zal worden verricht na inclusie
van 52 patiënten.

Interventie: Operatie onder bloedleegte met behulp van een tourniquet. Comparator: operatie met behulp van vaatklemmen.

Patiënten zullen naast het informed consent geen extra handelingen ondergaan
pre- per- en postoperatief voor studiedoeleinden.