Stromale vasculaire fractie en plaatjesijk plasma injecties om oppervlakkige wondgenezing te bevorderen.

Samenvatting
In de jaren 80 werd voor het eerst klinisch geobserveerd dat de vrije vet
transfer (het verplaatsen van vetweefsel), ook wel bekend als lipofilling, de
huidkwaliteit kon verbeteren en het voorkomen van littekens kon verminderen.
Sindsdien zijn er meerdere case reports geschreven met het zichtbaar positieve
effect van lipofilling op het uiterlijke aspect van een litteken. Daarnaast is
het in enkele retrospectieve en prospectieve klinische studies onderzocht of
littekenvorming vermindert na lipofilling en/of dit beter is dan placebo.

In de gecontroleerde en reproduceerbare omgeving van verschillende diermodellen
is er meer te weten gekomen over de eigenschappen van lipofilling en hoe het
littekenvorming vermindert en pijnklachten verbetert. In diermodellen kan
bestralingsdermatitis ontstaan na radiotherapie, wat kan leiden tot fibrose van
de huid met epidermale verdikking en irregulaire collageenafzetting in de
dermis. In klinische studies met lipofilling als behandeling voor verbetering
van littekens is de uitkomst enerzijds gemeten aan de hand van verbetering van
de uiterlijke kenmerken van het litteken, of anderzijds aan de vermindering van
pijn. De effectiviteit van lipofilling voor de verbetering van uiterlijke
kenmerken van een litteken is onderzocht in veertien case reports/clinical
trials. Alle veertien studies rapporteren een verbetering van uiterlijke
kenmerken van een litteken na lipofilling. Werkzaamheid van lipofilling in de
zin van pijnvermindering is onderzocht in zeven case reports/studies. Ook hier
spreken ze allemaal over een reductie van pijn in littekens na lipofilling.

In het bijzonder zijn we geinteresseerd in de Stromaal Vasculaire Fractie (SVF)
injecties welke *adipose derived stem cells* (ASCs) bevatten. ASCs zijn
mesenchymale stamcellen uit het vetweefsel die gemakkelijk van het lipoaspiraat
geisoleerd kunnen worden. In het lipoaspiraat zitten ze waarschijnlijk vast aan
kleine bloedvaatjes zoals pericyten en periadventitiale cellen. In studies naar
wondgenezing in diermodellen, waar ASCs werden gebruikt om wondgenezing te
verbeteren, is het geobserveerd dat ASCs de wondgenezing versnelde en dat er
kleinere fibrotische gebieden overbleven. Bovendien verbeterde de kwaliteit van
de epidermis, werd er een afname gezien van de genexpressie van de
pro-fibrotische markers **-smooth muscle actin* en *transforming growth
factor-*1* en werd een toename gezien van de genexpressie van de
anti-fibrotische fibroblast groeifactor en de pro-angiogenetische vasculaire
endothelialse groeifactor. Tezamen geeft dit een indicatie dat in vivo
aangebrachte ASCs de vorming van een dermaal litteken onderdrukken via de
verbeterde wondgenezing.

Daarnaast geloven we dat de toevoeging van SVF aan plaatjesrijk plasma (PRP) de
huidige resultaten van PRP injecties in dermale wonden zal verrijken. Tot
dusver zijn positieve effecten gezien van PRP in combinatie met vet
transplantatie of ASCs op wondgenezing en weefselherstel in humane studies.
Daarnaast zijn ook positieve effecten gezien van alleen PRP als behandeling
voor chronische weke delen ulcera. In alle die toepassingen had PRP een
positieve invloed op wondgenezing en regeneratie. In Vitro, stelden Willemsen
et al. dat ASCs reageerden op PRP toevoeging (afhankelijk van de dosis).
Toevoeging van PRP resulteerde in een vermindering van enkele paracriene genen
die relevant zijn in weefselherstel, en dus in wondgenezing.

Tot op heden zijn er geen klinische gerandomiseerde gecontroleerde studies
(RCT) die het effect van PRP en/of SVF/lipofilling op wondgenezing bestuderen.
Om die redden hebben we een dubbelblinde RCT opgezet waarin littekenvorming na
het injecteren van stromale vasculaire fractie (SVF) wordt onderzocht in de
littekens van een mammareductie (NL55651.000.16). In deze trial zijn zowel de
deelnemende patienten, als wij, getuige geweest van een snellere wondgenezing
gezien van de littekens van de met SVF behandelde borsten in vergelijking met
de placebo groep. Helaas focussen we in deze stude alleen op de evaluatie van
het esthetische aspect van litteken na 6 en 12 maanden postoperatief. Om de
objectiveren dat de wondgenezing ook in een sneller tempo verloopt, zetten we
een nieuwe dubbelblinde gerandomiseerde klinische studie op met als doel te
beoordelen of wondgenezing sneller verloopt in littekens van mammareducties. In
deze studie gaan vroege wondgenezing beoordelen met een follow up tot 52 weken
postoperatief.

Het kwantificeren van klinische en histologische veranderingen van de huid in
het bevorderen van vroege wondgenezing met 'SVF + PRP' injectie als behandeling
in vergelijking met enkel 'SVF' en/of 'PRP'.

Dubbel blind gerandomiseerde gecontroleerde multicenter klinische studie

Alle patienten ontvangen alle behandelingen in een willekeurige volgorde in een deel van de vier vooraf afgesproken gelijke delen van de twee caudale littekens van een mammareductie Wise patroon. Twee gelijke delen per borst: 1) SVF + PRP (0.1 ml per 0.1 cm2 wondoppervlak), 2) SVF (0.1 ml per 0.1 cm2 wound wondoppervlak), 3) PRP (0.1 ml per 0.1 cm2 wondoppervlak) and 4) 0.9% NaCl (0.1 ml per 0.1 cm2 wondoppervlak). Elk van de vier verschillende behandelingen zal geinjecteerd worden in een traject van 5x1cm: deel A is de 5 cm2 die start van het meest laterale punt van de wond van de linkerborst, deel B is de 5 cm2 die start van het meest mediale punt van de wond van de linkerborst, deel C is de 5 cm2 die start van het meest mediale punt van de wond van de rechterborst en deel D is de 5 cm2 die start van het meest laterale punt van de wond van de rechterborst.

Tijdens de operatie worden er twee 0.2cm biopten genomen (tot in de dermale
vetlaag). Deze worden genomen uit de gereseceerde huid. Na elke mammareductie
blijft er namelijk huid over. De patienten zullen onder algehel narcose zijn
ten tijde van de eerste biopten, de voorbereidingen en injecties van SVF + PRP,
SVF, PRP en 0.9% NaCl.
Na een periode van 2 weken, 6 weken, 12 weken en 52 weken postoperatief zal
elke deelnemer en observator de POSAS vragenlijst invullen voor elk deel van
elk caudaal litteken van elke borst (dwz vier vragenlijst per consult per
patient). Daarnaast zullen er gestandaardiseerde foto's worden genomen van elk
caudaal litteken van elke borst op dezelfde tijdstippen.
Vier biopten (tot in de dermale vetlaag) zullen afgenomen worden op week 6 en
week 12; een biopt van elk deel van elk caudaal litteken van elke borst. Elk
postoperatief biopt (met een maximale doorsnede van 0.2cm) zal genomen worden
op de grens tussen gezonde huid en litteken. Het wordt op die momenten vooraf
lokaal verdoofd.
De duur van de follow-up momenten zijn respectievelijk geschat op 30, 10, 10 en
30 minuten. De duur van de operatie wordt geschat op twee uur (anderhalf uur
voor de mammareductie en een half uur voor liposuctie, venapunctie,
concentreren van het SVF en het PRP en het injecteren in de wondranden). De
venapunctie zal gedaan worden tijdens de operatie net zoals het concentreren
van het PRP.
De potentiële risico's voor de geincludeerde patient zijn laag: PRP wordt al
gebruikt als een supplement bij behandelingen sinds 1985. Sinds die tijd zijn
geen gezondheidsrisico's of (serieuze) complicaties/bijwerkingen gerapporteerd.
PRP wordt momenteel gebruikt voor meerdere toepassingen in (inter)nationale
ziekenhuizen. Het gebruikt van SVF heeft tot op heden nog nooit een
gezondheidsrisico opgeleverd, of serieuze bijwerkingen gehad.