Effectiviteit van kunstzinnige therapie op angstsymptomen bij volwassenen.

1. Angststoornissen
Angststoornissen zijn verschillende stoornissen met een *abnormale*
angstbeleving, waarbij de angst aanleiding geeft tot aanhoudend subjectief
lijden en/of tot een belemmering van het sociaal functioneren. Onder deze
stoornissen vallen de paniekstoornis, sociale fobie, agorafobie, specifieke
fobie, obsessieve-compulsieve stoornis (OCD), posttraumatische stressstoornis
(PTSS) en de gegeneraliseerde angststoornis (Hassink-Franke et al, 2012). De
prevalentie van angststoornissen in de bevolking is hoog (7.7% van de mannen en
12,5% van de vrouwen).
Angststoornissen ontstaan door specifieke persoonlijkheidskenmerken
gecombineerd met genetische, neurobiologische, en sociale factoren
(Hassink-Franke et al, 2012). Neuroticisme en introversie zijn
persoonlijkheidskenmerken die een persoon vatbaarder maken voor het ontwikkelen
van een angststoornis (Hassink-Franke et al, 2012). Hieronder valt:
overgevoeligheid voor stress en de neiging om sterke negatieve emoties
(nervositeit, verdriet, boosheid) te ervaren. Neurotische mensen hebben weinig
zelfvertrouwen, minder goede copingvaardigheden en ze voelen zich weinig
verbonden met andere mensen.

Angststoornissen en de effecten op kwaliteit van leven en functioneren
Angststoornissen beïnvloeden de kwaliteit van leven duidelijk nadelig, hebben
effect op het psychosociale functioneren en het dagelijks functioneren
(Mendlowicz & Stein, 2000; Stein, 2005). Niet alleen leiden zowel angstklachten
als angststoornissen tot vermindering van kwaliteit van leven, maar ook op het
werk is er veelal sprake van verminderd functioneren (Kessler, 1997; Kouzis,
1994; Waghorn, 2005). Angststoornissen gaan dan ook gepaard met substantiële
persoonlijke en maatschappelijke kosten. Barrera & Norton (2009) stellen dat de
symptoomscore op zich geen voorspeller is van de ervaren kwaliteit van leven.
Een hoge angstscore houdt niet automatisch in dat de betreffende patiënt ook
een hoge angstbeleving heeft en een slechte levenskwaliteit ervaart. En een
lage angstbelevingscore op angst kan juist een grote lijdensdruk geven en een
laag gewaardeerde kwaliteit van leven. Ze pleiten er daarom voor om in
effectonderzoek bij angststoornissen ook altijd een subjectieve meting
(zelfbeoordeling) van kwaliteit van leven mee te nemen.

2. Zelfregulatie bij angststoornissen
Zelfregulatie, het vermogen om het gedrag aan te passen aan veranderingen in de
interne en externe omgeving, bestaat volgens Huijbregts (2015) uit drie
componenten: stressregulatie, cognitieve regulatie en emotie regulatie (of wel
sociale regulatie). Deze drie componenten beïnvloeden elkaar door de overlap in
de betrokken hersengebieden en neurobiologische systemen (Huiijbregts, 2015).
De drie componenten worden hieronder besproken in relatie tot angstproblematiek.

Angststoornissen en stressregulatie
Stressresponsiviteit kan worden uitgesplitst naar stressreactiviteit en
stressregulatie. Stressreactiviteit gaat over de initiële (veelal) lichamelijke
reacties, terwijl bij stressregulatie de focus ligt op het omgaan met
stressoren.
Bij stressresponsiviteit zijn de volgende hersengebieden betrokken: de
hersengebieden met veel GC-receptoren, de nucleus accumbus, de orbiofrontale
cortex (Lucassen et al., 2014), HPA-as, het autonome zenuwstelsel, het
immuunsysteem, de hypothalamus-pituitary-adipose as en de
hypothalamus-pituitary-gonadale-as. Er zijn twee typen GC-receptoren,
mineralocortocoïde (MR-) en glucocorticoïde (GR-) receptoren. MR-activatie is
gerelateerd aan *verdediging* en GR-activatie staat in verband met *verwerking*
van de stressor (De Kloet, 2009). Als MR-activerende en GR-onderdrukkende
componenten van de stressregulatie uit balans raken, dan ontstaat er een
verhoogde kans op stressgerelateerde psychopathologie.
Bij angststoornissen is het niet duidelijk of een disfunctionerend
stresssysteem een symptoom is, of juist (in combinatie met andere factoren) een
oorzaak. Waarschijnlijk spelen genetische en omgevingsinvloeden een rol bij de
stressgevoeligheid (Risch et al., 2009).
Angststoornissen zijn geassocieerd met een vergrote of chronische activatie van
de HPA-as. Bij PTSS lijkt juist sprake te zijn van hypoactivatie, gekenmerkt
door verlaagde basale glucocorticoïden. De HPA-as activiteit kan onder invloed
van (externe) factoren veranderen. De hersenstructuren die betrokken zijn bij
stressresponsiviteit kunnen (adaptief) structurele en functionele veranderingen
ondergaan.
Neurobiologisch onderzoek (Van den Bosch, 2004) wijst op een disfunctie van het
*hersenangstcircuit*. De locus coeruleus is het belangrijkste kerngebied dat is
betrokken bij angst. De activiteiten in dit circuit worden geregeld door
neurotransmitters (serotonine, GABA, noradrenaline, glutamaat). Bij de sociale
fobie en OCD lijkt verstoring van de dopamine huishouding betrokken te zijn. De
hypothalamus-hypofyse-bijnieras is belangrijk bij het stressregulatiesysteem
van het lichaam. Men veronderstelt dat de functie van deze as bij
angststoornissen is verstoord. Bij PTSS is dit reeds aangetoond (Van den Bosch,
2004). Het stressregulatiesysteem regelt de lichamelijke reactie op
*gevaar* (stress). Stressreacties kunnen onder andere gemeten worden via
hartslag en huidgeleiding (zweetsecretie), door bijvoorbeeld een
naturalistische setting na te bootsen waarin een stressreactie wordt opgewekt
(stressparadigma) (Huijbregts et al., 2011).

Angststoornissen en cognitieve regulatie
Een aspect van de cognitieve regulatie is het executief functioneren.
Executieve functies zijn hogere cognitieve processen die nodig zijn om
activiteiten te plannen en te sturen. Alle executieve functies hebben een
controlerende en aansturende functie en zijn een verzameling van processen die
nieuw gedrag mogelijk maken, gericht op het optimaliseren van iemands reactie
op onbekende situaties (Gilbert & Burgess, 2008).
Er is nog niet veel onderzoek gedaan naar het verband tussen angstproblematiek
en de mate van executief functioneren maar het is duidelijk dat deficiënties in
executieve vaardigheden predisponerende risicofactoren zijn bij het ontstaan en
voortduren van angststoornissen en dat er correlaties bestaan tussen
angstproblematiek en specifieke aspecten van het executief functioneren (Sharp,
Miller & Heller, 2015). Men veronderstelt dat angststoornissen het gevolg
zouden zijn van minder goede regulatieprocessen, dus van niet optimaal
executief functioneren. Maar het is ook mogelijk dat angstklachten het
executief functioneren negatief beïnvloeden.

Angststoornissen en emotieregulatie
De prefrontale cortex, hippothalamus, hypofyse en hippocampus zijn de
hersengebieden die mede verantwoordelijk zijn voor het reguleren van de
emoties. Emoties, stress en gedragsmatig functioneren staan in nauw verband met
elkaar door deze hersengebieden.
Emotieregulatie is afhankelijk van de executieve functies en beiden staan in
negatief verband met cortisolspiegels (Arnstern, 2009; Huizink et al., 2004).
Mensen met angststoornissen worden gekenmerkt door dysfunctionele
emotieregulatiestrategieën (Cisler, Olatunji, Feldner & Forsyth, 2010; Ziv,
Goldin, Jazaieri, Hahn & Gross, 2013; Jazaieri, Morrison, Goldin & Gross, 2014;
Diefenbach, Assaf, Goethe & Guerorguieva, 2016). De vaardigheid in het
reguleren van emoties blijkt samen te hangen met het ontstaan, voortduren en
afnemen van angststoornissen (Cisler & Olatnuji, 2012).

3. Behandeling van angststoornissen
In de behandeling van angststoornissen volgt de huisarts een stepped-care
behandeling zoals voorgeschreven door de NHG, gericht op het bevorderen van de
zelfregulatie. Deze stepped-care behandeling van angststoornissen bestaat uit
achtereenvolgens: voorlichting, therapie (CGT) en medicatie, of een combinatie
van therapie en medicatie. De NHG Standaard Angst (Hassink-Franke et al, 2012)
noemt als therapiemogelijkheden, naast CGT: psychosociale hulpverlening,
problem solving treatment en EMDR (met name voor PTSS).
Hoewel er effectieve behandelmethoden zijn, bijvoorbeeld voor PTSS en OCD,
hebben deze methoden bij sommige angststoornissen, waaronder de
gegeneraliseerde angststoornis, de paniekstoornis en de sociale fobie, minder
succesvolle behandelresultaten (Newman, Llera, Erickson, Przeworski &
Castonguay, 2013). Het is daarom van belang om te kijken naar andere, nieuwe
behandelopties.
*Zwaardere problematiek*, bijv. bij patiënten met ernstige klachten, een
chronisch beloop en persoonlijkheidsproblemen, lijkt beter behandelbaar met een
therapie die qua intensiteit en focus is aangepast op het individu (Newman et
al, 2013). Kunstzinnige Therapie is zo*n individugeoriënteerde therapie. Het is
een vorm van vaktherapie. In de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen
van het Trimbos Instituut worden vaktherapeutische interventies als potentieel
effectieve behandeling beschreven (Multidisciplinaire richtlijn
Angststoornissen 2013), hieronder valt ook beeldende therapie. Kunstzinnige
therapie beeldend (KTb) is hier een vorm van. Deze therapievorm neemt geen
duidelijke positie in in de richtlijn, omdat effectiviteitsonderzoek naar KTb
bij angststoornissen ontbreekt. Om inzicht te krijgen in de eventuele waarde
van KTb en de mogelijke plaats in het bestaande behandelaanbod, is empirisch
onderzoek nodig.

4. Kunstzinnige therapie
Kunstzinnige therapie (KT) is ontwikkeld door Dr. Margarethe Hauschka rond
1930, als onderdeel van de antroposofische gezondheidszorg (AG) (Hauschka,
2004). KT is een non-verbale therapievorm. Deze individugeoriënteerde
therapie heeft een beeldende variant, een muziekvariant en een spraak/drama
variant. In deze vorm van therapie wordt een expressieve benadering, waarbij
schilderen, tekenen en boetseren of muziek of spraak/drama worden ingezet om de
cliënt de ruimte te geven zich te uiten, gecombineerd met een impressieve
benadering. De therapeut begeleidt de cliënt bij het (onbewust) uiten van
gevoelens en ervaringen. Dit heeft onder andere een diagnostische functie.
Vervolgens biedt de therapeut kunstzinnige oefeningen aan met als doel de
gezondheid te bevorderen en het innerlijk evenwicht van de cliënt te
herstellen. Deze oefeningen bieden *impressies*: diepgaande ervaringen van
kleur en vorm, of toon en harmonie. Het globale concept van het
werkingsprincipe van KT is dat deze impressies de zelfregulatie van de cliënt
ondersteunen (Christeller, Denzingern, Altmaier, Künstner, Umfrid, Frieling &
Auer, 2000; Hauschka, 2004; Rolff & Gruber, 2015). Hier is echter nog geen
uitgewerkte theorie over die is ingebed in algemeen geaccepteerde theorieën.
KT is als specifieke vorm van vaktherapie recent erkend door de Federatie
Vaktherapeutische Beroepen.

De hypothese is dat KT beeldend het subjectieve en objectieve angstniveau kan
verminderen en de kwaliteit van leven kan vergroten, bij volwassenen met
angstklachten.

De primaire doelstelling is: vaststellen welke veranderingen er m.b.t.
angstniveau en ervaren kwaliteit van leven optreden bij patiënten met een of
meer van de volgende angststoornissen (ICPC P74.02 en P74.02: gegeneraliseerde
angststoornis, sociale fobie, paniekstoornis met of zonder agorafobie), die
gedurende drie maanden met KT behandeld worden. De secundaire doelstelling is
het exploreren van werkingsmechanismen (met name stressreductie,
emotieregulatie en executief functioneren) bij eventuele effecten van KT op
angstsymptomen en kwaliteit van leven.

De onderzoeksvragen in deze studie zijn: 1) Wat zijn de effecten van KT op het
angstniveau en de kwaliteit van leven? En 2) Welke mogelijke
werkingsmechanismen zijn er die een eventueel positief effect van KT
inzichtelijk maken?

Verwacht wordt dat KT een positief effect heeft op het angstniveau en op de
kwaliteit van leven en dat deze effecten mogelijk verklaard kunnen worden door
stressreductie en verbeteringen van het executief functioneren en de
emotieregulatie.

Op basis van deze explorerende studie kan bij een positief resultaat aanvullend
RCT onderzoek gedaan worden naar de effecten van KT bij elk van de vijf
angststoornissen afzonderlijk. Tevens kunnen de resultaten van deze
explorerende studie gebruikt worden om in vervolgonderzoek de hypotheses van
werkingsmechanismen te toetsen.

Exploratief onderzoek binnen een single-blind randomized controlled trial (RCT)
design, met herhaalde metingen. Geïncludeerde participanten worden verdeeld
over vier strata: wel of geen psychofarmaca, en wel of geen depressieklachten
(4DKL: depressiescore >6), en worden vervolgens via blokrandomisatie toegewezen
aan behandel- of controlegroep. De behandelgroep krijgt gedurende 3 maanden
kunstzinnige therapie (10-12 sessies). De controlegroep krijgt 3 maanden
wachttijd en volgt daarna eveneens de behandeling. Binnen dit design worden dus
alle cliënten behandeld en geëvalueerd d.m.v. een voor- en nameting.

Kunstzinnige therapie beeldend, traject van 10-12 sessies (3 maanden). Na een intakegesprek en 1-3 vrije kunstzinnige werken stelt de therapeut een individueel behandelplan op, waarin diverse beeldende middelen en technieken worden aangeboden waarmee beoogd wordt de angstklachten te verminderen. In ieder geval zijn de volgende kunstzinnige middelen geïndiceerd (Mees-Christeller & Mees 2009): waarnemend tekenen, licht-duister oefeningen met houtskool, vormtekenen en boetseren (bol, reeks van kubus naar octaëder (Geuskens, 2014)).

Bij alle participanten wordt treatment as usual voortgezet. KTb wordt ingezet
als additionele therapie. De helft van de participanten komt gedurende drie
maanden op een wachtlijst. De belasting van alle participanten bedraagt voor de
initiële screening (T0) met de 4DKL 10 minuten.

De voormeting zal bestaan uit een psychodiagnostisch interview (MINI-plus, 30
min), cognitieve taken (ANT: BS (alertheid), SAD (volgehouden aandacht), SSV
(inhibitie en mentale flexibiliteit), totaal 30 min), vragenlijsten (LWASQ,
MANSA, DERS, BRIEF) en een fysiologische meting (hartslag en huidgeleiding).
Deze metingen nemen maximaal 2 uur in beslag, met inbegrip van een pauze.

De nameting na 3 maanden bestaat uit dezelfde elementen, zonder het
psychodiagnostische interview. Deze meting duurt daarom maximaal 1,5 uur.

De uitgestelde nameting na 6 maanden bestaat alleen uit vragenlijsten (4DKL,
LWASQ, MANSA, DERS, BRIEF) en neemt ongeveer 40 minuten in beslag.

Aan alle deelnemers die de therapie hebben afgerond wordt vervolgens nog
gevraagd of ze willen meewerken aan een open interview van maximaal 1 uur. Voor
participanten in de behandelgroep is er een tijdsinvestering van 10 tot 12
sessies KT die elk 45-60 minuten duren.
De participanten in de controlegroep (wachtlijst) starten na drie maanden
eveneens met de therapie. Ook dit bedraagt een tijdsinvestering van 10 tot 12
sessies KT die elk 45-60 minuten duren.

Voordeel voor de participanten is dat ze deelnemen aan een non-verbale
behandeling gericht op het verminderen van angstklachten. Het gevolg van de
behandeling zou kunnen zijn dat de participant behoefte krijgt aan meer
informatie of begeleiding. Indien dit het geval is wordt doorverwezen naar de
behandelcoördinator van de participant.
Fysiologische parameters (stressresponsiviteit) worden gemeten met behulp van
Biopac apparatuur, waarbij plakkers op romp en vingers geplakt worden. Het
betreft hier een niet-invasieve meting. Het oproepen van stress tijdens het
fysiologieprotocol zou negatieve gevolgen kunnen hebben voor de participant.
Wanneer stressniveaus niet dalen zal na afloop van de meting overlegd worden
met de behandelaar over de te volgen acties.