Voorbehandeling met bestraling en chemotherapie gevolgd door operatie versus alleen operatie voor operatief verwijderbare of mogelijk verwijderbare alvleesklierkanker. Een gerandomiseerd fase III onderzoek (PREOPANC studie)

Pancreas carcinoom heeft een slechte prognose. Pancreaticoduodenectomie kan
genezing bieden maar slechts een klein deel van de tumoren is resectabel, en
zelfs na resectie is de kans op overleving beperkt. Adjuvante chemotherapie met
gemcitabine geeft enige overlevingswinst. De uitkomst van een groot aantal
niet-gecontroleerde fase II studies en een SEER database studie suggereren dat
preoperatieve radiochemotherapie bij patiënten met een resectabel of borderline
resectabel pancreascarcinoom het resectiepercentage en het R0 resectie
percentage zou kunnen vergroten en daarmee de overleving verbeteren. Het
ontbreken van een controle-arm en de aan fase II studies inherente selectiebias
(bijvoorbeeld door alleen te rapporteren over patiënten die een R0 resectie
hebben ondergaan) bemoeilijken de interpretatie van deze resultaten. De
werkelijke waarde van preoperatieve radiochemotherapie kan alleen worden
vastgesteld in een prospectieve gerandomiseerde fase 3 studie met een analyse
van intentie van behandeling. Om te onderzoeken of preoperatieve
radiochemotherapie de overleving van het resectabel of borderline resectabel
pancreascarcinoom kan verbeteren, heeft de Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG)
een prospectieve gerandomiseerde fase 3 studie ontworpen: PREOPANC. In deze
studie worden patiënten met een resectabel of borderline resectabel
pancreascarcinoom gerandomiseerd tussen chirurgie gevolgd door 6 maanden
adjuvante chemotherapie met gemcitabine (de huidige standaard), en neoadjuvante
chemotherapie met 3 maanden gemcitabine waar radiotherapie in de 2e maand aan
wordt toegevoegd, gevolgd door chirurgie en 4 maanden adjuvante chemotherapie
met gemcitabine (experimentele arm). De haalbaarheid van dit schema is in
eerdere fase II studies aangetoond. Resectabiliteit of borderline
resectabiliteit wordt bepaald volgens gedefinieerde criteria. In de
experimentele arm wordt galwegdrainage en laparoscopie uitgevoerd voorafgaande
aan radiochemotherapie. In totaal zijn 244 patiënten nodig (176 events) om met
80% power een verschil in mediane totale overleving (naar behandelingsintentie)
aan te tonen van 6 maanden (van 11 naar 17 maanden).

Primair vraagstelling

Geeft preoperative radiochemotherapie voorafgaande aan de standaard
behandeling, bestaande uit exploratieve laparotomie gevolgd door
pancraticoduodenectomie indien mogelijk, en adjuvante chemotherapie, een
verbetering van de overall survival (geanalyseerd door intent to treat) van
patienten met een resectabel of borderline resectabel pancreas carcinoom

Onderzoeksopzet

Dit onderzoek is een multicenter, gerandomiseerde fase III klinische studie.
Patienten zullen loten (randomisatie) tussen standaardbehandeling en de
standaardbehandeling voorafgegaan door laparoscopie en radiochemotherapie.
Primaire uitkomst zal vooral overleven na randomisatie zijn. Alle patienten
zullen worden gevolgd tot aan hun dood of ten minste 24 maanden na inclusie.
De overlevingsgegevens zullen gebruikt worden over de evaluatie van de
overlevingsverschillen tussen de twee gerandomiseerde groepen. Randomisatie zal
afzonderlijk worden ingedeeld voor de deelnemende instellingen. Verder zullen
de patienten afzonderlijk ingedeeld worden naar resectabilitiet cq. borderline
resectabiliteit.

Laparoscopie In de radiochemotherapie arm zal een laparoscopie gepland worden zodat de start van de radiochemotherapy niet later dan 4 weken na randomisatie zal zijn. Laparoscopie wordt uitgevoerd volgens de institutionele richtlijnen. De minimum vereisten voor een succesvolle procedure zijn: visualisatie van het buikvlies, de lever oppervlak, diafragma, en de basis van het dikke darm mesenterium. Geen peritoneale wassingen worden uitgevoerd. Chemoradiatie Bij patienten gerandomiseerd voor radiochemotherapie zal, als laparoscopy geen peritoneale of lever metastasen heeft aangetoond, radiotherapie gepland worden voor de pancreas tumor met een variable marge in de positie en beweging van de pancreas en tumor. Een hypofactioned schema van 15 fracties van 2.4 Gy in drie weken zullen worden gegeven, gecombineerd met de tweede dosering van gemcitabine. (gemcitabine 1000mg/m2, dag 1, 8, 15)

Bijwerkingen van de chemoradiatietherapie zoals beschreven in het protocol en
in de patienteninformatie.