Een behandel algoritme voor hepatische angiomyolipomen: een lange termijn follow-up studie en een systematisch review

Een angiomyolipoom in de lever (HAML) is een zeldzame mesenchymale tumor van de
lever die tot een groep van perivasculaire epithelioide cel tumoren genaamd
PEComa's behoort. Het bestaat uit bloedvaten, gladde spiercellen en vet cellen.
De proporties van deze weefsels varieert sterk. Eerdere observaties tonen aan
dat de meeste patiënten asymptomatisch zijn en per toeval worden ontdekt
tijdens normale gezondheidsonderzoeken of tijdens de follow-up van andere
aandoeningen. Indien patiënten zich wel presenteren met symptomen klagen zij
meestal over een oncomfortabel gevoel in de buik. Het natuurlijk beloop van
HAML's is nog niet bekend. Er bestaat een associatie met tubereuze sclerose in
meer dan 50% van de angiomyolipomen die voorkomen in de nier, maar dit is
slechts 5-15% in de lever. HAML's komen meestal voor in niet-cirrhotische
levers en gaan niet gepaard met serologische abnormaliteiten. Tevens komen ze
vaker voor bij vrouwen, echter spelen geslachtshormonen geen rol bij de
pathogenese en groei.

Op beeldvorming hebben de HAML's verscheidende kenmerken grotendeels
afhankelijk van de proporties en verdelingen van de verschillende soorten
weefsels waaruit de tumoren bestaan. Volwassen vetweefsel en centraal
aanvoerende dikke bloedvaten zijn de meest belangrijke onderscheidende
kenmerken. HAML's met vet dominantie zijn makkelijk te diagnosticeren, maar de
HAML's met weinig of geen vet hebben minder typische manifestaties en worden
snel verkeerd gediagnosticeerd als andere benigne of maligne tumoren van de
lever. De diagnose van HAML gebaseerd op alleen beeldvorming kan dus erg lastig
zijn door de grote heterogeniteit. Daarom zijn pathologisch onderzoek en de
aankleuring van HMB-45, een histopathologische biomarker van AML, belangrijk
bij het stellen van de diagnose.

Het merendeel van de tumoren worden beschouwd als zijnde benigne, echter een
toenemend aantal gevallen en aggressieve veranderingen worden gerapporteerd in
de literatuur, denk hierbij aan groei, recidieven, ontwikkeling nieuwe tumoren,
metastasen en invasieve groeipatronen in het leverparenchym en langs de
bloedvaten. Ondertussen zijn er meerdere therapeutische mogelijkheden
beschikbaar maar de beste behandelingsoptie blijft controversieel. Veel
onderzoekers pleiten meer voor een chirurgische resectie dan een
niet-chirurgische therapie. Aan de andere kant wordt ook de niet-chirurgische
therapie aanbevolen, met name voor asymptomatische patiënten met kleine
tumoren. Een niet-chirurgische behandeling omvat het nauwkeurig opvolgen van
patiënten middels herhaaldelijke beeldvorming, bij voorkeur met MRI scans.

Ondanks het groeiende aantal rapporten over HAML's, is er weinig bekend over de
lange termijn uitkomsten na een chirurgische of niet-chirurgische therapie.
Recente rapporten over mogelijk maligne gevallen hebben geleid tot onze
interesse in het doen van onderzoek naar patiënten die eerder gediagnosticeerd
zijn met HAML en en chirurgische dan wel niet-chirurgische therapie hebben
ondergaan in een van de participerende academische centra in Nederland en
wellicht België. We zullen onderzoek of er sprake is van recidieven, groei of
de ontwikkeling van nieuwe HAML tumoren in de lever. Het doel van de studie is
om inzicht te krijgen in het natuurlijke beloop van HAML's op de lange termijn
met als gevolg het opstellen van een behandel algoritme.

Het doel van deze studie is om inzicht te krijgen in het natuurlijke beloop van
HAML's op de lange termijn met als gevolg het opstellen van een behandel
algoritme.

De studie betreft een cross sectionele studie. Alle patiënten die eerder zijn
gediagnosticeerd met HAML kunnen worden geïncludeerd in deze studie. Er zal
contact worden opgenomen met deze patiënten via een informatiebrief en
antwoordkaart welke worden opgestuurd met de post. Hiermee wordt gevraagd of
patiënten een MRI scan willen ondergaan in één van de participerende medische
centra. De inclusie periode zal na 3 maanden stoppen, nadat na 1 maand een
herhaalbericht zal worden verstuurd. Afhankelijk van de initiële behandeling
(chirurgisch of niet-chirurgisch) zal er worden geëvalueerd of HAML's
recidiveren, groeien of dat er nieuwe HAML tumoren ontwikkelen.

Er zijn geen bijwerkingen bekend die schade veroorzaken na de korte
blootstelling aan magnetische stralen tijdens een MRI scan. Mogelijke
bijwerkingen die geassocieerd zijn met een MRI scan zijn gerelateerd aan de
toegediende contrastmiddelen (meestal met gadolinium). De frequentie van alle
acute bijwerkingen varieert van 0.07% tot 2.4% waarbij het overgrote merendeel
bestaat uit milde reacties (bijvoorbeeld koud gevoel ter plaatse van injectie,
misselijkheid, hoofdpijn, duizeligheid). Allergische reacties (bijvoorbeeld
urticaria, rode huiduitslag) komen niet vaak voor, de frequentie varieert van
0.004% tot 0.7%. Ernstige levensbedreigende anafylactische reacties zijn nog
zeldzamer en de frequentie varieert van 0.001% tot 0.01%. De frequentie van
acute bijwerkingen is hoger bij patiënten die al eerder dit soort reacties
hebben gehad in het verleden en het is bekend dat nog een keer zo'n reactie
meestal ergens is dan de eerste, dus deze patiënten worden niet mee genomen in
deze studie. Contrast middelen met gadolinium in geaccepteerde doseringen staan
er om bekend dat zij geen nefrotoxiciteit veroorzaken. Echter, patiënten met
eind stadium nierfalen hebben wel een kans op het ontwikkelen van nefrogene
systemische fibrose, dus deze patiënten worden ook niet meegenomen in deze
studie. Als een anafylactische reactie zich wel voordoet, hoewel de kans
extreem zeldzaam is, zal het getrainde radiologie personeel reageren op deze
levensbedreigende reactie. De principes van geavanceerde trauma opvang zullen
dan worden gehanteerd (o.a. luchtwegstabilisatie, hartfunctie, bloeddruk en
toedienen van adrenaline).

Een mogelijk voordeel van deze studie is de ontwikkeling van een behandel
algoritme. Dit zou kunnen leiden tot een meer verfijnde behandeling of de
bevestiging dat de initieel gekozen behandeling nog steeds de beste optie is
voor de patiënt.