Het effect van nervus infrapatellaris blokkade op chronische kniepijn na tibiapen plaatsing

Het plaatsen van een tibiapen is de behandeling van keuze bij tibiaschacht
fracturen. Een van de meest genoemde klachten is chronische pijn aan de
voorzijde van de knie. In een meta-analyse van Katsoulis et al. word een
gemiddeld percentage van 47.4%genoemd. In onze eigen patiënten populatie werd
een percentage van 38% gevonden. Hoewel chronische kniepijn na tibiapen
plaatsing een veelvoorkomend probleem is, blijft de etiologie ervan nog
onopgehelderd.
Het mergkanaal wordt idealiter aangeboord aan de laterale zijde van de mediale
epicondyl. Om dit entreepunt te bereiken zijn meerdere opties voor
incisieplaatsing mogelijk. De pen kan middels een verticale incisie mediaal of
lateraal van de patellapees geplaatst worden, waarna de pen parapatellair
ingebracht wordt. Een verticale incisie centraal op de patellapees is ook een
mogelijkheid, hierbij wordt de patellapees gesplitst en wordt de pen doorheen
de patellapees ingebracht. Tevens is een horizontale incisie mogelijk.
Er is geen gouden standaard voor de incisieplaatsing en er bestaat een grote
inter chirurgische variatie. De verticale mediale parapatellaire benadering
geniet over het algemeen de voorkeur, gevolgd door de verticale centrale
transpatellaire incisie.
Uit vergelijkend onderzoek blijkt dat er geen verschil is tussen de
transpatellaire en de parapatellaire benadering wat betreft het ontstaan van
chronische kniepijn. Er zijn geen andere vergelijkende onderzoeken tussen
verschillende incisies of benaderingen bekend.
Tijdens het plaatsen van de incisie en het inbrengen van de pen lopen meerdere
structuren in de knie risico op beschadiging. Als oorzaak voor de chronische
kniepijn worden onder andere genoemd: schade aan de patellapees, schade aan de
intra-articulaire structuren, het osteosynthese materiaal zelf of het uitsteken
van de pen. Een minder vaak genoemde mogelijke oorzaak voor post operatieve
chronische kniepijn is schade aan de nervus infrapatellaris. Aan de mediale
zijde, ter hoogte van de patella takt de infrapatellaire tak van de nervus
saphenus af. Vervolgens kruist de zenuw subcutaan, suprafasciaal de
patellapees. Gezien zijn anatomische positie loopt de nervus infrapatellaris
aanzienlijk risico op iatrogene schade tijdens het plaatsen van een tibiapen.
Schade aan de nervus infrapatellaris geeft blijvende sensibele uitval aan de
voorzijde van de knie. Tevens kan neuropatische pijn ontstaan en is
neuroomvorming mogelijk.
In een recent onderzoek lieten wij zien dat nervus infrapatellaris letsel na
tibiapen plaatsing voor komt bij 60% van de patiënten. Bij patiënten met
chronische kniepijn (kniepijn meer dan 6 maanden na de laatste ingreep) werden
significant meer sensibele stoornissen aan de voorzijde van de knie gevonden.
De positie van de zenuw verandert ten opzichte van de onderliggende structuren
wanneer de knie in flexie wordt gebracht. Het weefsel waardoorheen de tibiapen
werd ingebracht verlittekent en wordt stug. Wanneer de zenuw door het
verlittekende gebied loopt, wordt het *sliding mechanism* onderbroken en zou
tractie op de zenuw kunnen ontstaan wanneer de knie geflecteerd wordt. Deze
tractie kan zich ook uiten als neuropatische pijn.
De nervus infrapatellaris is een zuiver sensibele zenuw is die alleen de huid
aan de voorzijde van de knie innerveert. Wanneer de zenuw geblokkeerd wordt
door middel van een lokale injectie met lidocaïne zal dus alleen de
oppervlakkige sensibiliteit uitgeschakeld worden en blijft het gevoel in de
onderliggende (intra-articulaire) structuren intact. Hiermee kan een associatie
tussen schade aan de nervus infrapatellaris en chronisch kniepijn bij patiënten
6 maanden na tibiapen plaatsing aangetoond dan wel uitgesloten worden. Tot op
heden is er weinig onderzoek verricht naar de rol van nervus infrapatellaris
letsel als oorzaak van chronische kniepijn na tibiapen plaatsing.

Primaire doel:
Het onderzoeken van het effect van nervus infrapatellaris blokkade door middel
van een injectie met lidoaïne versus natriumchloride op kniepijn bij patiënten
met kniepijn meer dan 6 maanden na het plaatsen van een tibiapen.

Secundaire doelen:
-Het in kaart brengen van kniepijn gemeten op de VAS voor acht verschillende
activiteiten minimaal zes maanden na behandeling met een intramedullaire
tibiapen.
-In kaart brengen van het aantal patiënten met sensibiliteitsverlies in het
verzorgingsgebied van de nervus infrapatellaris (voorzijde en laterale zijde
van de knie) na tibiapenplaatsing.

Een dubbelblind gerandomiseerde studie met patienten behandeld in het St.
Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg, Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede, Erasmus MC
Rotterdam en Radboudumc Nijmegen.

Patiënten met een tibiaschacht fractuur die minimaal 6 maanden na het plaatsen
van een intramedullaire pen kniepijn hebben komen in aanmerking voor deze
studie. Patienten met een VAS 4-6 bij * 3 activiteiten óf * 1 activiteit met
invaliderende klachten (VAS * 7) worden geselecteerd. Er wordt een gericht
lichamelijk onderzoek verricht. Onder begeleiding van een onderzoeker zullen
zij de acht activiteiten uitvoeren en de VAS voor deze activiteiten nogmaals
invullen.

Patiënten worden gerandomiseerd in twee groepen. Vooraf zal een lijst met
'computer-generated random numbers' gemaakt worden (PASW Statistics 18), de
sleutel zal niet bekend gemaakt worden voordat het onderzoek afgerond is. Een
kaart met daarop de aangewezen volgorde van injectie van de vloeistoffen zal in
een envelop gedaan worden die afgesloten wordt.
Patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria, deel willen nemen aan het
onderzoek en het informed consent ingevuld hebben, worden gerandomiseerd. Een
medewerker, die anderszins niet participeert in de studie zal de envelop met de
randomisatievolgorde open maken en een spuit met 5 ml lidocaïne en 5 ml NaCl
klaarmaken. Dit zal gebeuren in een andere ruimte dan waar de testen plaats
vinden om blindering te garanderen. De spuiten worden vervolgens gemarkeerd
volgens de randomisatie en afgegeven aan de onderzoeker. De envelop met daarin
het randomisatienummer zal bij de de te verzamelen onderzoeksgegevens van de
desbetreffende patiënt gevoegd worden.

Daarna worden de acht activiteiten nogmaals uitgevoerd onder begeleiding en
vullen beide patiënten groepen wederom de VAS in voor dezelfde acht
activiteiten.

Nervus infrapatellaris blokkade middels infiltratie met lidocaïne versus lokale infiltratie met natriumchloride.

Het onderzoek duurt in totaal ongeveer 30 minuten.

Lidocaïne is een veel gebruikt lokaal anaesthetica. Overgevoeligheidsreacties
(in zeer ernstige gevallen anafylactische shock) komen zelden voor en zijn met
name dosis-afhankelijk. Natriumchloride is fysiologisch zout en bij een
subcutane injectie van 5 ml zijn geen risico's te verwachten.