99mTc-mebrofenine Hepatobiliaire Scintigrafie (99mTc-HBS) leverfunctie stress test - reservecapaciteit van de lever en leeftijdsafhankelijke veranderingen in leverfunctie - CHOCOLADE STRESS TEST

Chirurgie is de enige potentieel curatieve optie voor patiënten die
gediagnostiseerd zijn met een primaire levertumor of hepatisch gemetastaseerde
ziekte. In het geval van insufficiënte toekomstige restlever (TRL) kan echter
na de resectie postoperatief leverfalen ontstaan, een gevreesde en
levensbedreigende complicatie.

De gouden standaard voor het preoperatief beoordelen van de TRL in patiënten
die een grote leverresectie zullen ondergaan (>=3 leversegmenten) is Computed
Tomography (CT) volumetry. Echter, TRL-volume is niet altijd representatief
voor TRL-functie. 99mTc-mebrofenine hepatobiliaire scintigrafie (HBS) is een
gevalideerde kwantitatieve leverfunctie test die in het AMC verricht wordt bij
alle patiënten die een majeure leverresectie of vena portae embolisatie (VPE)
zullen ondergaan.

Op dit moment gebruiken we één enkele afkaapwaarde (2.69%/min/m2) voor de HBS
om de gemeten leverfunctie te beoordelen. Op basis hiervan wordt besloten of
een patiënt een geschikte kandidaat is voor leverchirurgie. Echter, de gemeten
leverfunctie wordt bepaald na een periode van 4 uur vasten. Dit zou kunnen
betekenen dat we de **rust leverfunctie** meten i.p.v. **maximale
leverfunctie**. Wij vermoeden dat de lever bij sommige patiënten een grote
reservecapaciteit heeft.

Deze informatie zou van cruciaal belang kunnen zijn tijdens de preoperatieve
patiëntselectie. In het bijzonder in het geval van patiënten die beschouw
worden als **borderline** operabel als gevolg van een lage leverfunctie. Met
deze studie willen wij de verschillen in leverfunctie onderzoeken na stimulatie
van de hepatocyten d.m.v. orale stress test. We verwachten tevens dat er een
verschil bestaat in de **reservecapaciteit** van de lever tussen oudere (>=75
jaar oud) en jongere (50-60 jaar oud) individuen.

Met dit onderzoek trachten we de **reservecapaciteit** van de hepatocyten te
exploreren door middel van een orale stress test. Hiernaast zijn we
geïnteresseerd in de verschillen in de reservecapaciteit tussen jongere (50-60
jaar) en oudere (>=75jaar) proefpersonen.

Bij positieve resultaten zal deze studie voortgezet worden in een prospectieve
setting bij patiënten die daadwerkelijk een majeure leverresectie zullen
ondergaan.

Deze studie is opgezet als een prospectieve observationele pilot studie met 24
gezonde proefpersonen.

Als gevolg van 99mTc-mebrofenine-HBS is er stralingsbelasting, hetgeen we
minimaal willen houden. Daarom hebben wij ervoor gekozen om in het kader van
deze studie de straling te minimaliseren door de klinische (routine)
99mTcmebrofnine-HBS uit te voeren zonder de SPECT-CT, omdat dit voor de
onderzoeksvraagstelling geen relevant onderdeel is, in tegenstelling tot in de
klinische setting bij patiënten die een grote leverresectie of vena portae
embolisatie (VPE) zullen ondergaan. Door deze keuze neemt de stalingsbelasting
voor de patiënten met 50% af. Verder kan de toegediende dosis met 50%
gereduceerd worden ten opzichte van het klinische protocol, om dezelfde reden
dat er geen snelle SPECT verricht hoeft te worden. Voor deze test zullen
proefpersonen geïnjecteerd worden met 100 MBq 99mTcmebrofenine i.v. (i.p.v. 200
MBq). De stralingsbelasting bedraagt in totaal 3,4 mSv voor de twee scans
(i.p.v. 13,6 mSv voor beide scans in geval van HBS met SPECT-CT). Zoals eerder
vermeld, ligt deze dosis in categorie IIb van de ICRP (rapport ICRP62), met als
kwalificatie: een middelmatig risico. We zullen de proefpersonen wel adviseren
om niet vaker dan 1 keer per 4 jaar aan dergelijk onderzoek deel te nemen. Er
zijn geen bekende bijwerkingen van HBS.

Voor dit onderzoek zullen we gezonde proefpersonen includeren. Om een
betrouwbaar uitspraak te kunnen maken over onze metingen is het noodzakelijk om
proefpersonen te includeren zonder onderliggend leverlijden. Inclusie van
patiënten die in het klinische kader HBS ondergaan is zodoende niet mogelijk.
Levermaligniteiten gaan namelijk frequent gepaard met leverparenchym
aandoeningen zoals cirrose, fibrose of cholestase. Hiernaast wordt deze
patiëntpopulatie frequent neoadjuvant behandeld met chemotherapie, wat een
enorme impact heeft op de leverfunctie.

De proefpersonen zullen verder gevraagd worden om voor beide scans over nacht
te vasten. Dit is uiteraard belastend voor de proefpersonen. Echter, we weten
uit ervaring dat patiënten, die HBS ondergaan voor een operatie of VPE, er
weinig discomfort van ondervinden. We zullen de scans vroeg in de daarop
volgende ochtend plannen. Per scan zullen de proefpersonen in ieder geval nooit
langer dan 4 uur gedurende de dag moeten vasten (patiënten die in klinische
setting HBS ondergaan worden ook gevraagd om 4 uur voor de scan te wachten). De
totale tijdsbelasting zal voor beide onderzoeken in totaal < 1 dag in bedragen.
Voor de gemaakte reiskosten bieden we een reisvergoeding aan de proefpersonen.
Voor de tijdsinvestering zullen de proefpersonen een vergoeding van ¤50,00
ontvangen. Deze is gebaseerd op de minimum bruto dagloon voor personen van 23
jaar en ouder zoals vastgesteld door de overheid per 1 juli 2014.

Voorafgaand aan de scans zullen proefpersonen een infuus ingebracht krijgen.
Hierdoor minimaliseren we de belasting voor de proefpersonen aangezien via dit
infuus 1) bloed afgenomen zal worden voor het bepalen van de biochemische
parameters en 2) mebrofenine geïnjecteerd zal worden.

Voorafgaande aan de eerste scan zullen de klinische parameters in kaart
gebracht worden. Dit wordt gedaan aan de hand van enkele vragen gericht op de
medische voorgeschiedenis en huidige gezondheidsstatus van de proefpersonen.
Deze vragen zijn nodig om onze exclusie criteria te waarborgen.

Als tegenhanger van de belasting die de proefpersonen zullen ondergaan staat de
mogelijke impact van dit onderzoek op ons toekomstig beleid. Dagelijks hebben
we te maken met **borderline** operabele patiënten vanwege een insufficiënt
TRL. Dit is voor de patiënt een behoorlijk lastige situatie waarin besloten
moet worden om 1) wel te opereren met een reëel aanwezig risico op
postoperatief leverfalen met een mortaliteitskans ten gevolge van leverfalen
van 80% of 2) niet opereren, dus afzien van de enige curatieve optie. De
maatschappelijke winst die hiermee geboekt kan worden is groot en, in onze
optiek, evenmin te verwaarlozen als de belasting die met deze studie gepaard
gaat.

Bij positieve resultaten zal deze studie voortgezet worden in een prospectieve
setting in patiënten die een majeure leverresectie zullen ondergaan.