Effectiviteit en Veiligheid van de EndoRotor ablatie voor de verwijdering van Barrett slokdarm

Barrett metaplasie is een verandering van het slijmvlies van de slokdarm, van
squameus epitheel naar intestinale metaplasie, waarbij er een risico ontstaat
voor het ontwikkelen van slokdarm adenocarcinoom (EAC). EAC evolueert in een
multi-stap proces van laag-gradige dysplasie, naar hoog-gradige dysplasie, en
dan uiteindelijk een vroege slokdarm adenocarcinoom. Beide stadia van dysplasie
in Barrett slokdarm zijn geaccepteerde voorwaarden voor een endoscopische
behandeling/ ablatie. Daarnaast wordt het aanbevolen om het resterende Barrett
epitheel na een complete endoscopische resectie van een mucosale adenocarcinoom
of HGD, aanvullend te ableren i.v.m. het risico op metachrone laesies.
Endoscopiche ablatie van intestinale metaplasie zonder dysplasie is niet
geïndiceerd.

Meerdere technieken zijn beschreven voor de endoscopische ablatie van Barrett
slijmvlies, waaronder radiofrequente ablatie (RFA), argon plasma coagulatie
(APC), photodynamische therapie (PDT), cryotherapie, EMR en een chirurgische
resectie van de slokdarm. RFA en EMR zijn de technieken die in de huidige
kliniek gebruikt worden voor de ablatie van Barrett epitheel, en behoren tot de
huidige standaard van zorg. Met RFA wordt de meest oppervlakkige laag van de
slokdarm (het slijmvlies) weggebrand. Hierna zal de slokdarm genezen en groeit
het oorspronkelijke squameuze slijmvlies terug. RFA is een eenvoudige en snelle
manier om het Barrett slijmvlies te ableren. Nadeel is dat het een dure
behandeling is (meer dan $2000 per procedure), er wordt geen weefsel verzameld
voor histologische beoordeling, en RFA is geassocieerd met complicaties zoals
stricturen (5%) en bloedingen (1%). Een meerderheid van de patiënten ervaart
pijn op de borst na de procedure wat enkele dagen aanhoudt en 1-2% van de
patiënten ervaart langdurige pijn van de behandeling. EMR is a techniek dat met
behulp van elektrische stroom geleiding oppervlakkig een laesie of Barrett
epitheel uit de slokdarm wegsnijd. Een voordeel van EMR is dat er weefsel wordt
verzameld voor histologische beoordeling. Een nadeel is dat een stap-voor-stap
radicale endoscopische resectie (SRER) van het gehele Barrett slijmvlies
geassocieerd is met een stenose risico van 48%.

De EndoRotor is een apparaat dat goedgekeurd is voor gebruik in het gehele
maagdarmstelsel, om benigne of pre-maligne mucosa weefsel weg te snijden. Het
is een apparaat dat de oppervlakkige slijmvlies laag opzuigt en wegsnijdt
zonder het gebruik van elektrische stroom geleiding. Het weggesneden weefsel
wordt automatisch opgezogen en opgeslagen voor histologische beoordeling.

Veilige ablatie van slokdarm slijmvlies door het EndoRotor apparaat is
uitvoerig bestudeerd in in-vivo varkensmodellen, zoals beschreven in de Good
Lab Practices (GLP) studie in CBSET, Lexington, Massachusetts, USA, en als
onderdeel van een studie in varkensmodellen waar de technische en
therapeutische potenties van de EntoRotor werden bestudeerd. De EndoRotor
verwierf in september 2015 een CE-markering voor mucosale resecties in het
gehele maagdarmstelsel in mensen. Verwachte voordelen ten opzicht van de
huidige ablatie technieken in de slokdarm zijn dat 1) weefsel wordt verzameld
voor histologische beoordeling 2) er wordt geen electrische stroom geleiding
gebruikt waardoor 3) potentieel minder stricturen zullen ontstaan vergeleken
met SRER 4) het 8-10 keer goedkoper is dan RFA, en 5) het is potentieel sneller
dan RFA en EMR.

Het doel van de studie is om, voor het eerst in mensen, de veiligheid en
effectiviteit te beoordelen van de EndoRotor voor de ablatie van Barrett
slokdarm.

Dit is een longitudinale prospectieve studie met 30 patiënten, waarbij de
veiligheid en effectiviteit van de EndoRotor voor de ablatie van Barrett's
slijmvlies wordt geëvalueerd. In deze studie wordt het slijmvlies van minimaal
50% van de slokdarm omtrek verwijderd per procedure. Van 4 deelnemende centra
wordt verwacht dat ze gemiddeld 3-8 patiënten zullen includeren gedurende een
periode van 6 maanden. De primaire uitkomstmaten worden tot 3 maanden na de
behandeling beoordeeld.

Studie opzet:
Apparaat training:
Voorafgaande de start van de studie, zullen alle onderzoekers bedreven worden
in het gebruik van de EndoRotor, door trainingen te volgen in in-vivo varkens
modellen en/of 2-3 procedures te hebben gedaan bij patiënten met Barrett's
slokdarm.

Evaluatie vóór inclusie:
Het interval tussen endoscopische beoordeling met inbegrip van biopten met LGD
of HGD en de ablatie procedure mag niet langer zijn dan 6 maanden. Het interval
tussen een complete endoscopische resectie van een laesie en de ablatie
procedure mag niet korter zijn dan 6 weken, om het slijmvlies voldoende tijd te
geven om te genezen. De behandelend arts zal oordelen of de patiënt voldoet aan
de inclusie en exclusie criteria. Indien de patiënt aan de inclusie criteria
voldoet, zal de arts de patiënt informeren over de studie. Na het geven van
toestemming worden de patiënten geïncludeerd in de studie.

EndoRotor® ablatie procedure:
Alle procedures zullen gedaan worden gebruik makend van hoge resolutie
endoscopen met een werkkanaal van 3.2mm groot. Het EndoRotor systeem wordt
klaargemaakt volgens de bijgeleverde instructies voor gebruik. Alle procedures
zullen onder sedatie uitgevoerd worden.

Vóór de behandeling wordt het Barrett segment geïnspecteerd volgens de geldende
richtlijnen met wit licht (WLE) en narrow-band imaging (NBI). De lengte van het
segment wordt gemeten en geregistreerd. Er worden foto's genomen van elke 1cm
over de gehele lengte van het Barrett segment, zowel met WLE en NBI. Indien er
geen zichtbare afwijkingen zijn en geen stenose, kan de procedure worden
vervolgd.

Voorafgaande de ablatie, kunnen submucosale injecties met verdunde adrenaline
worden aangebracht om intra-procedurele bloedingen te minimaliseren. De
EndoRotor katheter wordt ingebracht via het werkkanaal van de endoscoop totdat
deze in de juiste snijpositie is gebracht boven het Barrett slijmvlies. Met een
vloeiende beweging over de mucosa wordt het slijmvlies opgezogen in de katheter
en oppervlakkig weggeneden. Nadat het Barrett slijmvlies van minimaal 50% van
de slokdarm omtrek is verwijderd met het EndoRotor systeem en incidentele
bloedingen zijn behandeld, volgens standaard beleid, worden er opnieuw foto's
genomen van elke 1cm over de gehele lengte van het Barrett segment, zowel met
WLE en NBI. Alle relevante data zal tijdens en na de behandeling worden
geregistreerd op vooropgestelde case record formulieren.

Histologische beoordeling:
Het wegesneden Barrett slijmvlies dat automatisch is opgevangen wordt in
formaline gezet en naar de patholoog gestuurd voor routine beoordeling.

Medicatie en ontslag regime:
Na de behandeling, voor het naar huis gaan, krijgen de patiënten een aantal
korte vragen voorgelegd betreffende de duur en ongemak van de behandeling en
pijn tijdens de behandeling. De patiënt krijgt een korte dagboek mee naar huis
om gedurende 30 dagen het ervaren ongemak, dysfagie en de ernst van een 7-tal
symptomen bij te houden.
Medicatie: De patiënten krijgen na de behandeling routinematig 2dd 40mg PPI.
Tevens krijgen de patiënten gedurende twee weken na de behandeling ranitidine
300mg voor de nacht en sucralfaat suspensie 4dd. Deze medicijnen worden ook bij
de standaard zorg voorgeschreven. In geval van pijn mogen patiënten maximaal
4dd 1000mg paracetamol slikken.
In de eerste 24 uur na behandeling zullen de patiënten zich aan een vloeibaar
dieet moeten houden zoals ook bij de huidige standaard van zorg.

Follow-up
12 weken na de behandeling wordt een endoscopie uitgevoerd ter controle van de
genezing van de slokdarm wand. Opnieuw worden er foto's genomen van elke 1cm
over de gehele lengte van het Barrett segment, zowel met WLE en NBI, om de
regressie percentage van het behandelde Barrett segment te beoordelen. Alle
onverwachte opnames, ziekenhuisbezoeken, endoscopieën en complicaties tijdens
de 12 weken follow-up zullen geregistreerd worden. Vervolg behandeling en
controles worden uitgevoerd volgens de geldende richtlijnen.

Een onafhankelijke veiligheidscommissie zal na 5, 10 en 20 procedures de
veiligheid van de procedures beoordelen en handelen naar bevindingen.

EndoRotor ablatie voor de verwijdering van Barrett slokdarm

De belasting voor de patiënt om deel te nemen wordt als zeer laag ingeschat,
aangezien deze patiënten (met HGD, LGD, of resterend Barrett's slijmvlies na
een complete endoscopische resectie van een laesie dmv EMR) volgens de medische
richtlijnen sowieso al een endoscopische behandeling voor het Barrett
slijmvlies zouden moeten ondergaan. Er is een klein risico op complicaties as
gevolg van de EndoRotor behandeling (zoals een bloeding, perforatie, pijn, of
stenosering na de procedure), maar deze complicaties worden ook gezien bij de
huidige standaard van zorg (RFA of complete endoscopische resectie van het
volledige Barrett slijmvlies). Deze complicaties kunnen bijna altijd
endoscopische behandeld worden.
Voor de patiënt betekent participatie aan de studie dat ze toestemming moeten
geven voor deelname, en dat er gedurende 30 dagen na de behandeling een korte
vragenlijst bijgehouden moet worden over pijn of andere symptomen die ze zouden
kunnen ervaren. De initiële endoscopie en de 3 maanden follow-up scopie behoren
tot de standaard van zorg. Er is geen financiële vergoeding voor de patiënt om
deel te nemen aan de studie.