Bright light therapy bij mensen met een gevorderde dementie en een depressieve stoornis

Dementie is een syndroom met zowel cognitieve stoornissen als
neuropsychiatrische gedragssymptomen zoals een depressieve stoornis. Uit het
*Addendum ouderen bij de MultiDisciplinaire Richtlijn Depressie* blijkt dat de
prevalentie van depressieve stoornissen in verpleeghuizen gemiddeld 15% is en
de prevalentie van een beperkte depressie 25%. Deze percentages zijn beduidend
hoger dan bij de rest van de bevolking. Bij mensen met een dementie is de
prevalentie nog hoger: bij 25 tot 35 % van de mensen met dementie komen
depressieve symptomen voor. Juist voor deze laatste doelgroep zijn minder
behandelmethodes voor depressie voorhanden dan bij andere doelgroepen.
Niet-medicamenteuze interventies zoals gesprekstherapie en psycho-educatie zijn
problematisch door de cognitieve problemen van de cliënten. Medicamenteuze
interventies als antidepressiva hebben veel ongewenste bijwerkingen, zoals
extrapiramidale effecten en cognitieve achteruitgang. Bovendien blijkt uit
recente reviews dat antidepressiva niet bewezen effectief zijn als behandeling
voor een depressieve stoornis bij mensen met een dementie. Al met al is er
behoefte aan effectieve en veilige behandelmethodes voor mensen met dementie en
een depressieve stoornis.
BLT (Bright Light Therapy) is een behandelmethode voor depressieve stoornissen
die al enkele decennia gebruikt wordt bij volwassenen met zowel een
seizoensgebonden depressieve stoornis als een niet-seizoensgebonden depressieve
stoornis. De methode staat bekend als effectief, veilig, goedkoop en goed
getolereerd. Het is aantrekkelijker dan antidepressiva omdat het sneller effect
heeft (veelal binnen een week), meer kostenefficiënt is en beduidend minder
bijwerkingen heeft. Bovendien is aangetoond dat de behandeling een doorwerkend
positief effect heeft na afloop van de behandelperiode.Voor oudere mensen met
dementie is er echter nog geen protocol ontwikkeld voor deze therapie, en
daarnaast is de effectiviteit nog niet onderzocht. In de *good clinical
practice* zijn er positieve effecten bij het toepassen van BLT bij mensen met
een gevorderde dementie en een depressieve stoornis. Dit laatste is bekend op
basis van intercollegiaal contact.

Hypotheses:
- We verwachten dat het protocol voor deze doelgroep uitvoerbaar zal kunnen
zijn, waarbij uitvoerbaar wordt geoperationaliseerd als *in staat zijn de
behandeling te voltooien volgens het protocol*. Wel zullen er verschillen zijn
tussen subgroepen van cliënten wat betreft de invloed van neuropsychiatrische
gedragssymptomen.
- Mogelijk zullen ook andere cliënteigenschappen een rol spelen bij het al dan
niet voltooien van de behandeling. Wij verwachten echter dat onrust en agitatie
hierbij een rol spelen als *onderliggende factoren*.
- Mogelijk zullen voor onze doelgroep of voor bepaalde hierboven beschreven
subgroepen een aantal aanpassingen aan het protocol nodig zijn.
- Er kunnen bijwerkingen optreden, bijvoorbeeld in de vorm van een toename van
gedragsproblemen. Ook kan het zijn dat de toepassing van de lamp voor de cliënt
bedreigend of beangstigend is. Daarnaast kunnen ook bijwerkingen optreden op
lichamelijk vlak die mild van aard zijn.
- De verwachting is dat de uitvoerbaarheid van het protocol in hoge mate zal
samenhangen met de mate waarin er bij de zorgmedewerkers draagvlak is voor de
behandeling.
- Ook de mate waarin familieleden of andere cliëntvertegenwoordigers de
behandeling steunen, is van belang voor de uitvoerbaarheid van de behandeling.
Wij verwachten dat veel familieleden/cliëntvertegenwoordigers met een goede
voorlichting wel in zullen stemmen met de behandeling.
- Contra-indicaties zouden kunnen zijn: verhoogde mate van agitatie/onrust, te
weinig begrip van de behandeling, angstige of negatieve reactie op de lamp.
- Op basis van de literatuur verwachten we dat behandeling met BLT effectief
zal kunnen zijn als behandeling van cliënten met een Major Depressive Disorder
of een beperkte depressieve stoornis. Bij zeer milde depressieve klachten
verwachten we niet dat het effectief zal zijn. Het effect zal niet bij alle
cliënten direct na afronden van de behandeling merkbaar zijn; dit kan enkele
weken duren.

Deze exploratieve haalbaarheidsstudie zal zich richten op het doel een
behandelprotocol voor lichttherapie bij ouderen met dementie en een depressieve
stoornis te ontwikkelen. Het is echter belangrijk om eerst te onderzoeken of de
behandeling haalbaar is bij deze doelgroep. Vervolgens zal er gekeken worden
naar de voorlopige effectiviteit op basis van een aantal individuele
behandelingen. De vervolgstudie zal dienen om met een grotere steekproef naar
de effectiviteit te kijken.

Samengevat gaat het om de volgende onderzoeksvragen:
1) Is BLT volgens een behandelprotocol zoals dat wordt gehanteerd bij
niet-dementerende volwassenen uitvoerbaar bij geïnstitutionaliseerde
dementerende ouderen met een depressieve stoornis?
a) Welke gedragsproblemen hebben invloed op de uitvoerbaarheid van BLT?
b) Welke cliënteigenschappen (zoals geslacht, vorm dementie, ernst dementie,
vorm depressie, ernst depressie) hebben invloed op de uitvoerbaarheid van BLT?
c) Welke aanpassingen zijn er nodig om het protocol uitvoerbaar te maken voor
deze doelgroep geïnstitutionaliseerde ouderen met dementie?
d) Zijn er bijwerkingen gedurende de behandelperiode, die het uitvoeren van het
protocol in de weg staan?
e) Is er voldoende draagvlak bij de zorgmedewerker om het BLT -protocol uit te
voeren? Wat zijn eventuele knelpunten?
f) Is er voldoende draagvlak bij de mantelzorger van de cliënt om toestemming
te geven voor BLT?
2) Hoe is de voorlopige effectiviteit van het aangepaste BLT- protocol als
behandelmethode voor ouderen met dementie en een depressieve stoornis?

Het betreft een exploratieve haalbaarheidsstudie.

Er zal eerst een voorbereidende fase in het onderzoek zijn, die zich richt op
draagvlak creëren bij de verzorgende teams en de mantelzorgers van cliënten.
Dit zal voor de eerst genoemde groep in de vorm zijn van een klinische les en
een focusgroep. De tweede groep wordt geïnformeerd en toestemming gevraagd
middels een toestemmingsinformatiebrief. Er wordt getracht 80
verpleeghuisbewoners met dementie te screenen middels een korte
depressie-observatielijst, ingevuld door de verzorging. Na een indicatie voor
een depressieve stoornis, bepaald met een cut-off score, wordt officieel de
diagnose vastgesteld door de psycholoog en gekeken naar de overige in- en
exclusie criteria zoals vermeld in het onderzoeksvoorstel. Gezien de
prevalentie van depressie bij mensen met dementie (15%), de in- en
exclusiecriteria en de toestemmingsprocedure die gevolgd wordt, is de
verwachting dat er ongeveer 5 mensen overblijven die behandeld worden met BLT.
Binnen 2 weken na het afronden van de inclusieprocedure, wordt gestart met de
therapie. Alvorens de behandeling wordt gestart worden twee
gedragsobservatielijsten afgenomen bij de verzorging. Daarnaast wordt een
vragenlijst ingevuld door de arts die een indicatie geeft over de mate van
dementie. Gedurende 2 weken krijgen patiënten 10 dagen BLT aangeboden met een
Philips Energylight met een sterkte van 10.000lux. Aan het einde van week 2 en
3 vult de observator meetinstrumenten en vragenlijsten in met betrekking tot
depressieve klachten en gedragsproblemen. Drie weken na de laatste behandeling
worden dezelfde metingen nog eens uitgevoerd.
Op basis van eerder uitgevoerd onderzoek bij andere doelgroepen is de
verwachting dat er geen tot slechts lichte bijwerkingen zijn. De bijwerkingen
die zouden kunnen optreden zijn hoofdpijn, misselijkheid, geïrriteerde ogen,
verstoring van het slaap-waakritme, toename van onrust en manische symptomen.
De cliënt kan te allen tijde stoppen met het onderzoek. Wel zal in eerste
instantie gekeken worden of de cliënt opnieuw te motiveren is. Indien
bovenstaande bijwerkingen optreden zal de onderzoeker in samenspraak met de
specialist ouderengeneeskunde van de afdeling indien nodig bepalen het
onderzoek te stoppen.