thORAcolaparoscopische disseCtie van Lymfeklieren, betrokken bij de drainage van de oEsofagus: de ORAKEL studie

Adenocarcinoom van de slokdarm (EAC) komt steeds meer voor in de Westerse
wereld. EAC ontwikkelt zich vanuit het
Barrett epitheel (BE) van de slokdarm. EAC ontstaat door een geleidelijke
transitie van het normale plaveiselcelepitheel,
naar intestinale metaplasie, vervolgens laag-gradige en hoog-gradige dysplasie
en uiteindelijk invasieve kanker. Dit
proces neemt enkele tot tientallen jaren in beslag. Patienten met een Barrett
slokdarm moeten om deze reden ook
regelmatig een gastroscopie ondergaan (surveillance). De ontwikkeling van
nieuwe endoscopen in combinatie met een
verbeterde herkenning en awareness van EAC hebben geleid tot een verhoogde
detectie van EAC in een vroeg stadium.
Vroege EAC kan behandeld worden door middel van een endoscopische resecite,
zoals een endoscopische mucosale
resectie (EMR) of een endoscopische submucosale dissectie (ESD). Als het om een
laag-risico vroege EAC gaat (dat wil
zeggen resectieranden vrij van tumor, een mucosale tumor, niet slecht
gedifferentieerd en afwezigheid van vasculaire of
lymfogene invasie), dan wordt een endoscopische resectie als een curatieve
behandeling beschouwd, aangezien de kans
op lymfogene metastasering zeer klein is (<2%). In het geval van een
submucosale tumor, slechte differentiatie of
lymfovasculare invasie is het risico op lymfogene metastasering hoog en
patienten zullen dan een chirurgische
oesofaguscardiaresectie met lymfeklierverwijdering moeten ondergaan, als de
klinische conditie dat toelaat. In het geval
van een irradicaal verwijderde tumor (met name als de verticale resectieranden
van het endoscopsiche resectiepreparaat
nog tumor bevatten) moeten patienten een chirurgische oesofaguscardiaresectie
met lymfeklierverwijdering ondergaan
om de gehele tumor te kunnen verwijderen. In het geval van een radicale
endoscopische resectie, maar een hoog-risico
EAC (bijvoorbeeld submucosale tumor), ligt de winst van een
oesofaguscardiaresectie puur in het verwijderen van de
lymfeklieren, aangezien de primaire tumor in zijn geheel verwijderd is.
Bij plaveiselcelcarcinoom van de slokdarm (ESCC) ontstaat lymfogene
metastasering nog in een eerder stadium dan bij
adenocarcinomen. Bij vroege plaveiselcelcarcinomen is het risico op lymfogene
metastasering al aanzienlijk bij infiltratie
door de muscularis mucosae (dus zonder submucosale infiltratie).
De oesofaguscardiaresectie met buismaagreconstructie is een invasieve operatie,
die geassocieerd is met substantiele
morbiditeit, mortaliteit en een tijdelijk verminderde kwaliteit van leven.
Eerder uitgevoerde studies melden dat 40% van de
patienten klachten ontwikkelt op basis van chirurgische morbiditeit en de
mortaliteit ligt rond de 2 tot 4.6%, zelfs in de
expertisecentra. Kwaliteit van leven is ook significant minder na de operatie.
patienten ontwikkelen met name klachten,
die gerelateerd zijn aan dysfunctie van het bovenste gedeelte van het
maag-darmstelsel zoals slikklachten, dumping
syndroom en refluxklachten. Studies met een langdurige follow-up laten zien dat
het tussen de 6 en 9 maanden duurt
voordat de kwaliteit van leven weer op het niveau is van voor de operatie. Een
studie, die de kwaliteit van leven tussen
endoscopisch en chirurgisch behandelde patienten vergeleek, laat zien dat de
chirurgisch behandelde patienten meer
eetproblemen rapporteerde, terwijl de endoscopisch behandelde groep meer angst
liet zien voor een (kanker)recidief.
In de behandeling van vroege vormen van maagkanker geldt endoscopische resectie
als een geaccepteerde en frequent
toegepaste behandeling, met name in het Verre Oosten. Net zoals de vroege
slokdarmkanker kunnen de vroege
maagtumoren verdeeld worden in laag- en hoog-risico tumoren. In hoog-risico
vroegcarcinomen (dat wil zeggen
submucosale tumoren of tumoren met lymfovasculaire invasie) wordt chirurgische
gastrectomie gezien als de
standaardbehandeling, zelfs als de tumor radicaal is verwijderd door middel van
een endoscopische resectie. Recent is
echter het algoritme onderzocht waarbij patienten in plaats van een
gastrectomie met lymfeklierverwijdering een
endoscopische R0-resectie ondergingen, gevolgd door een laparoscopische
lymfeklierverwijdering. Abe et al. hebben 21
patienten, met een hoog-risico vroegcarcinoom van de maag, geanalyseerd die een
ESD hebben ondergaan, gevolgd
door een laparoscopische lymfeklierverwijdering met behoud van de maag. Van de
21 patienten bleken er 2 patienten
lymfogeen gemetastaseerde ziekte aanwezig te zijn. Gedurende een mediane
follow-up van 61 maanden (inclusief een
follow-up van 76 en 84 maanden in de twee patienten met lymfogeen
gemetastaseerde ziekte), werden er geen
recidieven gediagnosticeerd.
Onze hypothese is dat endoscopische radicale resectie van de tumor gevolgd door
thoracolaparoscopische
lymfeklierdissectie, ook van waarde kan zijn in patienten met een hoog-risico
vroegcarcinoom (adenocarcinoom of
plaveiselcelcarcinoom) van de oesofagus. Dit algoritme zou kunnen leiden tot
een op maat-gemaakte behandeling die
bovendien, door het minder invasieve karakter van de procedure, kan leiden tot
een minder aangetaste kwaliteit van leven
post-operatief. We hebben de feasibility en veiligheid van de scopische
lymfeklierdissectie al onderzocht in menselijke kadavers en varkens en de
resultaten zijn veel belovend. Echter, om zeker te zijn dat de procedure goed
uitvoerbaar is en voldoende klieropbrengst geeft, moet deze procedure
uitgevoerd worden bij patienten met slokdarmkanker. Daarom willen we nu 5
patienten de scopische lymfeklierdissectie laten ondergaan, direct gevolgd door
een oesofaguscardiaresectie met buismaagreconstructie en lymfeklierdissectie
(standaardbehandeling).

Is de thoracolaparoscopische verwijdering van lymfeklieren, betrokken bij de
drainage van de oesofagus, feasible in patienten met slokdarmkanker?

pilot-studie in twee centra van 6 patienten waarbij een nieuwe behandeling voor
vroege slokdarmkanker onderzocht wordt.

thoracolaparoscopische lymfeklierdissectie van klieren, betrokken bij de drainage van de slokdarm. Deze procedure wordt gevolgd door de standaardbehandeling (oesofaguscardiaresectie met lymfeklierdissectie en buismaagreconstructie).

Belasting:
De operatieduur wordt met maximaal een uur verlengd en patienten zijn dus een
maximaal een uur langer onder narcose (verwacht 15 minuten).

Potentiele risico's
De patienten zullen direct na de scopische lymfeklierverwijdering de
standaardbehandeling ondergaan. Ze lopen dus minimaal tot nihil risico
gedurende de studie. Follow-up zal ook niet anders zijn dan de reguliere
follow-up na standaardbehandeling.