Is apathie geassocieerd met verminderde inzet bij neuropsychologisch testonderzoek bij patienten met de ziekte van Parkinson of Alzheimer.

Bij neuropsychologisch onderzoek wordt verondersteld dat afwijkende
testprestaties stoornissen in het onderliggende cerebrale functioneren
weerspiegelen. Echter afwijkende scores op neuropsychologische testen kunnen
door andere factoren dan cognitieve stoornissen beïnvloed worden, zoals een
primair motivationele stoornis als een gevolg van cerebrale schade,
onwelwillendheid om een testonderzoek te ondergaan en het demonstreren van
cognitieve stoornissen vanuit een psychische noodzaak of ingegeven vanuit
secundaire belangen. Al deze factoren kunnen leiden tot verminderde inzet.
Inzet wordt door Bush, Ruff, Troster, Barth, Koffler, Pliskin, Reynolds en
Silver (2005 p. 120) gedefinieerd als *de inspanning van een individu om naar
vermogen te presteren*. Onvoldoende inzet leidt er dus toe dat de patiënt op
een lager niveau presteert dan waartoe hij feitelijk in staat is. Dit wordt
onderpresteren genoemd. Het is belangrijk te controleren op onderpresteren. Het
maakt immers veel uit of slechte prestaties van de patiënt verklaard kunnen
worden door cognitieve functiestoornissen of door onvoldoende inzet.

Om de onbetrouwbare klinische blik bij het detecteren van verminderde inzet te
ondervangen zijn er in de afgelopen jaren diverse symptoomvaliditeitstesten
(SVTs) ontwikkeld om inzet te meten. Een SVT doet ogenschijnlijk een beroep op
een cognitieve functie, meestal geheugen, terwijl het in feite zelf voor
patienten met milde tot matige cognitieve stoornissen een makkelijke taak is.
SVTs zijn voornamelijk ontwikkeld en onderzocht binnen expertiseonderzoek in
een juridische context. Bij dergelijke expertiseonderzoeken spelen externe
motieven een rol en kan het demonstreren van cognitieve tekorten leiden tot een
meer gunstige uitkomst van de gerechtelijke procedure (b.v. een hogere
financiële schadevergoeding of een verminderde strafmaat). In deze setting is
onderpresteren vaak gelijkgesteld aan malingeren, dat wil zeggen het willens en
wetens voorwenden van problemen om daarmee voordeel te behalen. Hoewel
onderpresteren een uiting kan zijn van malingeren zijn er, zoals hierboven
vermeld, verschillende andere verklaringen mogelijk. Met een
symptoomvaldititeitstaak wordt enkel het gedrag (onderpresteren) gemeten. De
betekenis van dit gedrag moet door de diagnosticus worden toegekend.

Het kunnen onderscheiden tussen de verschillende oorzaken (gebrekkige mentale
inspanning leveren als gevolg van een primaire motivationele stoornis, een
psychologisch noodzaak als ziek bestempeld te worden, het overdrijven of
voorwenden van cognitieve stoornissen vanuit secundaire belangen), heeft
belangrijke gevolgen voor de behandeling van de patiënt. Tot op heden beschikt
de neuropsycholoog echter over weinig hulpmiddelen om tot een interpretatie van
onderpresteren te komen en is er weinig wetenschappelijk onderzoek verricht
naar de mogelijke oorzaken van verminderde inzet. Eén belangrijke, nog
onopgeloste vraag is of een primair motivationele stoornis ten gevolge van
cerebrale schade kan leiden tot verminderde inzet tijdens testonderzoek en als
dit het geval is, hoe het onderscheid gemaakt kan worden met intentioneel
onderpresteren vanuit de psychologische noodzaak als ziek beschouwd te worden
of vanuit secundaire belangen.

Met het onderzoek beogen we inzicht te krijgen in hoe een motivationele
stoornis (apathie) gerelateerd aan neurodegeneratieve ziekten verband houdt met
inzet tijdens testonderzoek en hoe het onderscheid gemaakt kan worden met
intentioneel onderpresteren. We zullen onderzoeken of er een verschil is in
prestatie op de SVTs en cognitieve testen tussen patiënten met de ziekte van
Parkinson en de ziekte van Alzheimer met en zonder apathie. Als blijkt dat er
een verschil is in prestatie op SVTs tussen patiënten met en zonder apathie,
dan vormt dit een eerste aanwijzing dat een motivationele stoornis kan leiden
tot verminderde inzet.

Een tweede doel is om te achterhalen of apathie gepaard gaat met een laag
klachtenniveau. Wij verwachten dat het karakteristieke malinger-profiel,
bestaand uit onderpresteren op cognitieve testen en overrapporteren van
klachten, niet aanwezig zal zijn bij apathische patiënten. Als dit het geval
blijkt te zijn, dan biedt dit clinici een belangrijke aanwijzing hoe zij kunnen
differentiëren tussen intentioneel onderpresteren zoals gezien wordt bij
malingeren en apathiegerelateerd onderpresteren. Echter, we houden er ook
rekening mee dat de betrouwbaarheid van de vragenlijsten die cognitieve
klachten en ongeloofwaardige psychische en neurologische klachten meten,
ondermijnd kan worden doordat patienten als gevolg van hun cognitieve
stoornissen niet volledig de vragenlijsten begrijpen. Om dit probleem te
overwinnen, zullen we apart de resultaten analyseren voor de groep patiënten
met de ziekte van Alzheimer, die per definitie cognitieve stoornissen hebben,
en voor de groep Parkinsonpatienten, waarin patiënten met comorbide dementie
zijn geëxcludeerd.


Hypothesen:
1. Patienten met de ziekte van Alzheimer of Parkinson met apathie zullen lager
scoren op de symptoomvaliditeitstaken dan de patienten zonder apathie.
2. Apathische patienten rapporteren minder cognitieve klachten dan
niet-apathische patienten.
3. Prestaties op de SVTs zijn gerelateerd aan de scores op de traditionele
cognitieve testen (zoals IQ, geheugentesten, etc).
4. Noch apathische patienten nog niet-apathische patienten rapporteren
ongeloofwaardige psychologische en neurologische klachten.

Het onderzoek is cross-sectioneel en volgt een 2 (apathisch versus
niet-apathisch) x 2 (PD versus patiënten met milde dementie) *between-subjects
Analysis of Variance* (ANOVA) opzet.

De risico*s verbonden aan deelname aan dit onderzoek worden als minimaal
beoordeeld. De twee vragenlijsten en de twee testen die aan het standaard
testonderzoek worden toegevoegd zijn niet-invasief en nauwelijks stresserend.
Deze instrumenten zullen worden afgenomen tijdens het standaard testonderzoek,
zodat patiënten hiervoor niet een extra bezoek aan het ziekenhuis hoeven te
brengen. De belasting in ons onderzoek bestaat uit verlenging van het standard
testonderzoek met ongeveer 40 minuten. Het onderzoek levert de deelnemers geen
direct voordeel op.

Aangezien de patienten meerderjarig en wilsbekaam zijn en de risico's als
minimaal worden beoordeeld, is in onze optiek een belasting van 40 minuten
extra testen gerechtvaardigd teneinde om meer inzicht te krijgen in de relatie
tussen apathie en inzet bij testonderzoek.