"In de spiegel"
Piloot studie naar de effecten van danstherapeutische interventie op het interpersonele nonverbale afstemmingsgedrag van jongeren met een autisme spectrum stoornis.

De oorzaken voor een autisme spectrum stoornis zijn complex en gelaagd. Een
samenspel van genetische en neurologische factoren beïnvloedt vooral de
verwerking van informatie uit de sociale interacties. Er is sprake van een
brede spreiding van verschijningsbeelden (WHO, 1992; APA, 2000). Tegenwoordig
wordt er daarom gesproken van een stoornis in het autistisch spectrum (verder
ASS genoemd). De centrale symptomen, die deze verscheidenheid aan beelden
gemeen hebben worden beschreven als: i) verminderd vermogen tot communicatie
(verstoorde gesproken taal, verstoord begrip en gebruik van gebaren), ii)
verminderd sociaal functioneren (ontbrekende wederkerigheid), en iii) voorkeur
voor stereotype routines (Rogers, 2006; v.d. Gaag, 2001). De omgeving van het
kind registreert vaak al vroeg in de ontwikkeling atypisch sociaal engagement.
Ontbrekende afstemming van het kind op zijn omgeving, ontbrekende empathie en
ontbrekende voorstelling van wat er in een ander omgaat (theory of mind) hebben
een sterke invloed op de interactie tussen het kind en ouders, familieleden of
andere verzorgers. Onderzoek aan het M.I.N.D. instituut hebben aangetoond dat
al op jonge leeftijd sprake is van een atypische ontwikkeling van de interactie
van het kind met een ASS en zijn omgeving, zo zijn b.v. oogcontact en joint
attention vanaf +/- 2 jr duidelijk minder frequent aanwezig dan bij
neuro-typische kinderen (Bennetto & Rogers, 2001; Aitken, 2008). De atypische
relationele afstmmingspatronen in ASS verstoren de vroege dyadische afstemming
tussen kind en verzorger, met in de verdere ontwikkelingsgang retardatie van de
ontwikkeling van intersubjectiviteit tot gevolg. Vanuit de verstoorde
non-verbale afstemming in de kind-ouder-dyade en -triade, ontstaat ook een
tekort aan perceptieve en proprioceptieve ervaringssporen (Stern, 1985), met
tot gevolg een verminderde patroonvorming van neuronale verbindingen voor
sociale relaties. Onderzoek naar dyadische afstemming tussen kinderen met ASS
en hun verzorgers heeft aangetoond dat de interactie-partner zonder ASS zich
aanpast aan de pathologische interactie-patronen door zich minder frequent
nonverbaal te richten tot het kind (Wimpory, Hobson & Nash, 2007; Garcia-Peréz,
Lee & Hobson, 2007).

Recent onderzoek suggereert dat voor wat betreft de sociale afstemming op
anderen de spiegelneuronen een centrale rol spelen (Rizzolatti, Fogassi,
et.al, 2001). Tot voor kort waren deze cellen alleen aangetoond in de hersenen
van Macaces (apen), maar zeer recent is men er ook in geslaagd om in de
menselijke hersenen spiegelneuronen aan te tonen (Mukamel et.al., 2010). Deze
visuo-motorische neuronen hebben als enige in onze hersenen een tweeledige
functie: i) zij zijn betrokken bij de uitvoering van acties en worden ii) ook
actief tijdens de observatie van dezelfde acties uitgevoerd door een ander
persoon. Door deze functionaliteit zouden zij een rol spelen in de ontwikkeling
van imitatie, empathie, *therory of mind* en taal en dus mogelijk een centrale
rol kunnen spelen in ASS (Gallese, 2003). In fMRI scans werd aangetoond dat er
bij deelnemers met een ASS sprake is van verminderde of atypische activering
van spiegel neuronen tijdens de observatie van acties. Deze atypische
activering werd vooral waargenomen bij sociaal gerelateerde taken (Dapretto
et.al., 2006). Deze uitkomsten moeten echter wel worden gezien in de in de
interactie van verschillen neuronale circuits die betrokken zijn bij
sociaal-emotionele ervaringen (Keysers & Gazzola, 2006).

Danstherapie in ASS
Klinische danstherapeutische interventie met kinderen met ASS richt zich op de
ontwikkeling van contact via non-verbaal engagement (Erfer, 1995; Loman, 1995).
Door empathische, sterk op de bewegingspatronen van het kind afgestemde
interventies worden de bewegingsactie en de bewegingskwaliteit van het kind
gespiegeld door de therapeut. In dit non-verbale contact kan het kind zijn
eigen bewegingen in hetzelfde moment zowel visueel waarnemen (door de
spiegeling door de therapeut) en alsook via proprioceptive en kinesthetische
waarneming de eigen beweging voelen/gewaarworden. Nauwkeurige en systematische
observatie van de non-verbale afstemming van het kind met ASS stelt de
therapeut in staat om in zijn eigen non-verbale interactie specifiek af te
stemmen op het bewegingsbeeld van het kind en zodoende goed in te voegen bij
het ontwikkelingsniveau van het kind (Loman 1995). Onderzoek naar
groepsgerichte danstherapeutische interventies bij kinderen met een ASS heeft
laten zien dat na de interventie sprake was van een betere
bewegingsorganisatie, lichaamsbesef en lichaamsbeeld (*dit ben ik*). Andere
studies hebben laten zien dat imitatie van het kind met ASS door een volwassen
onderzoeker of door een ouder een gunstig effect hebben op de sociale
afstemming van het kind (Escalona et. al., 2002).
In de loop van de afgelopen tien jaar hebben wij in de klinische praktijk
kunnen observeren dat autistische kinderen na de danstherapeutische interventie
meer frequent afstemmen op de bewegingen en non-verbale interactiepatronen van
een ander dan zij voor de interventie deden. Door intentioneel op de
non-verbale gedragingen van een ander af te stemmen zijn de kinderen beter in
staat om contact te maken en relatie te onderhouden. Deze veranderingen worden
gerapporteerd door therapeuten, ouders en verzorgers.

Voor de ontwikkeling van het kind met ASS zijn deze uitkomsten van bijzonder
belang. Door de verbeterde afstemming op anderen zal het kind beter in staat
zijn om aan het sociale gebeuren in de leeftijdgroep deel te nemen. Om een
concreet voorbeeld te geven: In sport en spel situaties is het inschatten wat
anderen doen en hierop zelf met een passende bewegingsreactie te kunnen
antwoorden noodzakelijk om tot een soepel spelverloop te komen (b.v.
tikkertje). Wanneer deze afstemming voor een kind met ASS verbeterd, zal het
ook meer zelfstandig kunnen aansturen in de sociale context en daarmee minder
afhankelijk zijn van hulp van buitenaf (ouders, verzorgers, begeleiders).

Wij verwachten dat waar wij in de danstherapeutische setting veranderingen
kunnen observeren in de non-verbale afstemming bij het kind er ook sprake zal
zijn van verandering in de neuronale aansturing van deze processen. Eerder
onderzoek heeft laten zien dat de ontwikkeling van neuronal circuits en de
activiteit van spiegel neuronen deels beïnvloed wordt door leerprocessen
(Calvo-Merino et al, 2006; Keysers en Perret, 2004). Wij gaan ervan uit dat een
dergelijk leerproces eveneens wordt ondersteund door ervaringen in de
danstherapeutische situatie en dat derhalve de vorming van neuronale
verbindingen wordt gestimuleerd door het aanbod van acitiviteiten waarbij
sprake is van een gelijktijdige activering van exterocptieve (visuele en
auditieve) en proprioceptieve (houding en gewicht) ervaringen. Wij verwachten
dat de verandering in het bewegingsbeeld een correlaat zal hebben in de
activiteit van de spiegelneuronen. Functionele scans van de hersenactiviteit
(fMRI) zullen naar verwachting deze uitkomsten ondersteunen.

Met het beoogde pilot-studie zullen de effecten van dans en bewegingstherapie
(DBT) interventies op de non-verbale sociale afstemming bij kinderen met een
autisme spectrum diagnose (ASS) worden onderzocht door uitkomsten uit
oudervragenlijsten, analyse van het bewegingsprofiel en functionele hersenscans
(fMRI) te vergelijken. Wij zullen daarbij twee onderzoeksvragen centraal
stellen:
i) wordt non-verbaal sociale afstemming in kinderen met ASS versterkt/bevorderd
door DBT interventies?
ii) kan de toegenomen non-verbale sociale afstemming die na
bewegingsinterventies zichtbaar wordt in de analyse van het bewegingsprofiel
gerelateerd worden aan een verhoging van activiteit in spiegelneuronen?

Aangezien dit de eerste studie op dit gebied is en er nog geen gevalideerde
instrumenten bestaan voor het meten van non-verbale sociale afstemming bij
kinderen met een ASS, zullen wij enkele single case studies uitvoeren met
controle-groep in een pre-post-intervention quasi experimental design.
Er zal een triangulaire, convergente data-analyse worden toegepast: resultaten
van: i) de bewegingsanalyse van non-verbaal communicatief gedrag, en ii) de
uitkomsten van gestandaardiseerde vragenlijsten over het (non-verbale) sociale
gedrag van kinderen met ASS ingevuld door verzorgers zullen worden gerelateerd
aan iii) gegevens die zijn verkregen door functionele hersenscans van de bij
spiegelneuronen activiteit betrokken hersengebieden.
De gegevens uit een interventiegroep (n=7) zullen worden vergeleken met de
gegevens van een wachtlijstgroep (n=7).
Voor de interventiegroep zal de data-analyse betreffende het non-verbale
afstemmingsgedrag uit de voor en nametingen worden gecontrasteerd met
data-analyse uit herhaalde metingen van het non-verbale afstemmingsgedrag
tijdens de sessies 1, 6, 12, 18, 24 gedurende de interventie.

MEETINSTRUMENTEN:
Voor de bewegingsanalyse zal gebruik worden gemaakt van items gebaseerd op de
*Laban-Movement Analysis* (Cruz & Koch, 2004).
Drie onafhankelijke observatoren brengen de bewegingspatronen in kaart aan de
hand van a) video-opnames van een bewegingssituatie voor en na de gehele
interventie; b) video-opnames gemaakt aan het einde van een
interventie-interval. De videofragmenten zullen gerandomiseerd worden
aangeboden aan de analisten.

Voor de data verzameling betreffende het non-verbale interactiegedrag van het
kind buiten de therapeutische context zal gebruik worden gemaakt van de CBCL en
de VISK, gestandaardiseerde vragenlijsten voor ouders en verzorgers.
Gedragswetenschappers van ORBIS zullen deze gegevens verzamelen en analyseren.

Data betreffende de neuronale regulatie zullen worden verzameld middels fMRI
scans, uitgevoerd in het *brain imaging centre* aan de Universiteit van
Maastricht. Data-analyse zal worden begeleid door Dr. C. Keysers, Hoofd van het
Social Brain Lab aan het Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen,
Amsterdam.

De interventie zal bestaan uit 24 sessie dans-/bewegingstherapie, die zullen worden gevoerd in een reversal design: spiegelende bewegingsinterventies zullen worden afgewisseld met blokken a-specifieke bewegingsinterventie.

Er worden geen intrusieve aspecten verwacht voor de deelnemers aan deze studie.
De frequentie van twee wekelijkse therapiesessies gedurende 12 weken biedt
regelmaat zonder de deelnemers buitensporig te belasten. Resultaten betreffende
de effectiviteit van de voorgesteld interventie zullen meer algemeen ten goede
komen aan de ambulante behandelplanning voor adolescenten met ASS. Het ligt in
de verwachting dat deze studie bijdraagt aan de ontwikkeling van
ervaringsgebonden neuronale structuren en dat zij derhalve van invloed kan zijn
op de impact van ASS op de ontwikkelingsgang van het kind.