Een gerandomiseerde studie van cannulatie van de v. Jugularis interna: echogeleid versus de landmark techniek

Het plaatsen van een centraal veneuze catheter tijdens een operatie wordt
peroperatief gebruikt als meetmethode voor de hemodynamiek en als toegang tot
de bloedbaan (voor bijvoorbeeld toediening van inotropica). Meestal wordt de
rechter vene Jugularis interna gebruikt (RVJI). De RVJI wordt geprefereerd
boven de linker vene Jugularis omdat cannulatie van de linker vene Jugularis
moeilijker is en wordt geassocieerd met een hogere complicatie ratio. De
belangrijkste complicaties zijn arteriële punctie, hematoom vorming, hemothorax
of pneumothorax.
Sinds de jaren 60 zijn er verschillende landmark technieken beschreven voor het
aanprikken van de RVJI. Ondanks verbetering van deze techniek is de kans op
complicaties nog steeds hoog (tot 19%). Het gebruik van de echogeleide techniek
heeft het aantal complicaties significant verminderd. De reden dat deze
techniek nog niet de "gouden standaard" is hangt samen met de praktische
bezwaren. De juiste benodigdheden zijn nodig zoals een echo en steriele hoezen.
Bovendien moet degene die de punctie uitvoert ervaring hebben met het gebruik
van een echo. Daarnaast zeggen sceptici dat er ook studies bekend zijn die
aantonen dat er tussen beide technieken geen verschil is. Desondanks blijkt dat
uit de meeste studies dat het gebruik van de echogeleide methode de veiligste
manier is om de RVJI te puncteren.
Een van de belangrijkste uitkomsten uit de studies is het probleem van een
beperkte ervaring. In deze studie willen we onderzoeken of beperkte ervaring
met betrekking tot het echogeleid puncteren van de RVJI inderdaad een probleem
is.

We willen tijdens deze studie onderzoeken of er verschil is tussen de
landmarkmethode ten opzichte van de echogeleide methode bij het aanprikken van
de RVJI. Waarbij alle puncties worden verricht door een assistent
anesthesiologie in het twee jaar van opleiding met beperkte ervaring in het
gebruik van echo.

Onderzoeken of er een verschil is tussen het echogeleid prikken ten opzichte
van een landmark techniek bij het aanprikken van de vene Jugularis uitgevoerd
door assistenten anesthesiologie in zijn/haar tweede jaar van opleiding onder
supervisie van een anesthesioloog.

Middels randomisatie willen we 216 patiënten includeren voor cannulatie van de
RVJI waarbij de punctie zal worden verricht via de landmark techniek fo de
echogeleide techniek. Alleen patiënten die een electieve ingreep ondergaan
worden geïncludeerd. Exclusie criteria zijn: <18jaar, coagulopathie (INR>1.5,
APTT > x1.5 en thrombocyten < 50.000mm3), nek of hoofdingrepen in het verleden,
radiatie therapie van de nek, lokale huidinfectie, bekende
schildklierafwijkingen en skelet deformiteiten. Alle puncties worden uitgevoerd
door een anesthesioloog in opleiding in zijn/haar tweede opleidingsjaar.

De blinde techniek

Alle procedures worden uitgevoerd middels een aseptische techniek: de huid
wordt met chloorhexidine 0,5% in alcohol 70% gesteriliseerd en steriele doeken
woden rond de punctieplaats geplaatst. Degene die de punctie verricht draagt
een steriele jas, steriele handschoenen, mondmasker en een operatiemuts.
Patiënten worden in een 15º-30º trendelenburg positie gebracht met de hoofd
naar links gedraaid in een hoek van 30º. Nadat de patiënt correct is
gepositioneerd wordt de driehoek gepalpeerd welke wordt gevormd door de
musculus sternoscleidomastoideus, de clavicula en het sternum. Degene die prikt
palpeert de arteria Carotis met de wijs en middelvinger en 1cm lateraal van
deze plaats wordt de punctie verricht richting de ipsilaterale tepel. Nadat de
huid gepuncteerd is wordt er een 10cm spuit aangesloten en wordt de naald
opgevoerd totdat er veneus bloed in de spuit verschijnt. Vervolgens wordt de
spuit verwijderd en wordt er een guidewire geplaatst. Over de guidewire wordt
vervolgens de triple lumen (8,5 Fr.) catheter geplaatst (Arrow-Howes; Arrow
international, Reading, USA) via de Seldinger techniek. Na het plaatsen van de
catheter zal de positionering van de catheter middels echo worden gecontroleerd.

De echogeleide techniek
Alle procedures worden onder dezelfde steriele omstandigheden uitgevoerd als
bij de blinde techniek. De echogeleide onderzoeken worden uitgevoerd met een
12-3mHz breedband liniaire transducer (L12-3mHz, Philips Ultrasound, Bothell,
USA). Met de twee dimensionale echobeelden meten we de diepte van de RVJI ten
opzichte van de huid, de diameter van de RVJI en de arteria Carotis. We
gebruiken voor de echogeleide techniek de "three-handed method" beschreven door
Cavanna. De RIJV wordt gevisualiseerd middels de "out of plane" techniek. Als
de RVJI in het midden van het scherm zichtbaar is wordt de procedure gestart.
De punctie wordt verricht waarbij de naald loodrecht wordt geplaatst ten
opzichte van de transducer en onder een 30º hoek ten opzichte van de huid. De
procedure wordt uitgevoerd onder continu zicht totdat de naald de RVJI
puncteert en de spuit zich vult met bloed. Vervolgens wordt de guidewire
geplaatst. De correcte positie in de RVJI wordt gecontroleerd door transducer
parallel te plaatsen op de huid ("in plane"). Hierna wordt, net zoals bij de
blinde techniek, de triple lumen catheter geplaatst middels de Seldinger
techniek.

Uiteindelijk wordt de correcte positie van de catheter nogmaals gecontroleerd
door de catheter te bevestigen aan een druktransducer. In beide groepen zal
postoperatief een x-thorax worden gemaakt om een eventuele pnemothorax- of
hemothorax uit te sluiten en de correcte positionering van de centrale lijn
nogmaals te controleren.

In beide groepen zullen demografische gegevens worden gedocumenteerd waaronder
sekse, lengte, gewicht, BMI en type ingreep. Data met betrekking tot
nekbeweeglijkheid, sternomentale en thyromentale afstanden worden bepaald.
Daarnaast worden er metingen verricht van de diameter van de arteria Carotis en
de RVJI, de oppervlaktes van de arteria Carotis en de RVJI, de diepte van de
RVJI, de plaats waar de naald de vene puncteert en de positie van de RVJI ten
opzichte van de arteria Carotis.

Geen