Beter bij de les: interventies ter verbetering van aandacht en werkgeheugen bij schoolgaande kinderen met gedrags- en leerproblemen

Bij de afdeling Kinder Psychiatrische Leerling Ondersteuning (Divisie Speciale
Onderwijszorg) van de Bascule worden veel kinderen gezien vanwege aandacht- en
werkgeheugenproblemen. Deze kinderen ondervinden voornamelijk problemen op het
gebied van academisch presteren, gecombineerd met andere kinderpsychiatrische
stoornissen zoals Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), Pervasieve
ontwikkelingsstoornis, angststoornissen of andere veelvoorkomende
kinderpsychiatrische problemen.
Onderzoek laat zien dat kinderen met Attention Deficit Hyperactivity Disorder
(ADHD) vaak tekorten hebben in het executief functioneren, zoals controle over
aandacht, inhibitie en werkgeheugen (Barkley, 1997; Willcutt et al., 2005). Het
is bekend dat executief functioneren een belangrijke rol speelt bij
schoolprestaties (Bull and Scerif, 2001). Vooral werkgeheugen vaardigheden
worden geassocieerd met leerproblemen en negatief leergedrag (Aronen et al.,
2005; Gathercole et al., 2000). Kinderen met een slecht functionerend
werkgeheugen lopen het risico op slechte academische vooruitgang, wat betekent
dat meer dan 85% van de kinderen met een slecht functionerend werkgeheugen
problemen hebben met lezen of rekenen (Gathercole & Alloway, 2008). Gathercole
en Alloway suggereren dat het werkgeheugen van deze kinderen overspoeld wordt
tijdens leertaken.
Recent onderzoek heeft aangetoond dat het trainen van het werkgeheugen middels
de Cogmed computer training niet alleen het werkgeheugen verbetert, maar ook
positieve effecten oplevert ten aanzien van andere executieve functies
(Klingberg e.a., 2002; 2005).
Leerprestaties (o.a. rekenen) zijn eveneens verbeterd bij kinderen met
werkgeheugenproblemen na het volgen van deze training (Holmes e.a., 2009).
Effecten bleven zelfs een langere tijd consistent (6 maanden). Meer onderzoek
gericht op de effecten op het leergedrag en leerprestaties is nodig, daar
studies tot dusver gericht op het onderwijs veelbelovend zijn (Holmes e.a.,
2009; Mezzacappa e.a., 2010), maar leerprestaties onvoldoende in kaart hebben
gebracht. Eerder onderzoek heeft alleen gebruik gemaakt van leerkracht
vragenlijsten, heeft maten voor academische prestaties weggelaten, of had
betrekking op een te kleine onderzoeksgroep. Uit recent onderzoek is echter
bekend dat gerichte maten voor effectief bestede leertijd, taakgerichtheid (on
task behavior) en instructiegerichtheid (leerling-leerkracht interactie) een
indicatie zijn voor het verbeteren van leerprestaties en -gedrag. Huidig
onderzoek heeft tot doel deze maten in één onderzoeksproject te integreren.
Tot slot is vanuit de klinische praktijk bekend dat verbetering van het
werkgeheugen in verband staat met positieve effecten op het functioneren in
dagelijkse leven (beter in staat huishouden/ werkzaamheden te organiseren) die
echter nog nauwelijks in wetenschappelijk onderzoek zijn meegenomen. Huidig
onderzoek heeft de intentie de effecten in het alledaagse leven in kaart te
brengen.

Deelproject I heeft als doel de effecten van de twee interventies, Cogmed en de
eigen ontwikkelde behandelmodule *Beter Bij de Les*, met elkaar te vergelijken
bij 100 kinderen tussen de 8 en 12 jaar met AD(H)D en een zwak werkgeheugen. De
effecten op werkgeheugen, leerprestaties, taakgerichtheid, effectief bestede
leertijd en functioneren in dagelijks leven worden bepaald.

Deelproject II heeft als doel om de kenmerken te bepalen die samenhangen met
het niet of onvoldoende reageren met de eigen ontwikkelde behandelmodule *Beter
Bij de Les*. Op deze wijze wordt inzicht verkregen in efficiëntie van beide
interventies, rekening houdend met individuele kenmerken, de ernst van de
problematiek en de kosten (stepped-care-benadering). Hierbij worden 175
kinderen (waarvan 50 kinderen uit de *Beter Bij de Les* conditie van
deelproject I) tussen de 8 en 12 jaar met AD(H)D en een zwak werkgeheugen
gedurende een jaar gevolgd die behandeld worden met de eigen module. Ook hier
wordt gekeken naar de effecten op werkgeheugen, leerprestaties,
taakgerichtheid, effectief bestede leertijd en functioneren in dagelijks leven.

Deelproject I betreft een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoeksdesign (RCT),
waarbij kinderen at random zullen worden toegewezen aan de Cogmed
computertraining (n = 50), of de BBL-behandelmodule (n = 50). Effectiviteit
van beide behandelmethoden wordt gemeten met als primaire uitkomstmaten
leerprestaties en neurocognitieve functies en als secundaire uitkomstmaten,
leerkracht/ leerlingrelaties, gedragsproblemen en kwaliteit van leven. De
onderzoeker is blind voor de conditie.

In deelproject II wordt onderzocht welke kenmerken het effect voorspellen van
de BBL-behandelmodule (n = 175), waarbij non-responders na follow-up van 6
maanden alsnog Cogmed krijgen om effecten hiervan te onderzoeken.

De Cogmed-computer training is een geprotocolleerde werkgeheugen training van 5 weken, 5 dagen, 45 minuten waarbij de kinderen worden bijgestaan door een getrainde Cogmed-coach. De eigen ontwikkelde multimodale neuropsychologische behandelmodule (Beter bij de les) richt zich minder specifiek alleen op het werkgeheugen, maar meer op doelgericht gedrag en is contexgericht. De behandelduur is conform die van Cogmed en de kinderen en leerkracht worden bijgestaan door een getrainde coach. Theoretisch gebaseerde geheugeninterventies (Dehn, 2008; Gathercole & Alloway, 2008) worden aangeboden aan het kind, waarbij een opdrachtenboekje te gebruiken bij RT ondersteunend werkt.

Zowel Cogmed als de eigen ontwikkelde behandelmodule worden binnen de Bascule
als behandeling aangeboden en zijn er op gericht om de werkgeheugenproblemen te
verbeteren. De verwachting is dat kinderen voldoende zullen profiteren van de
eigen ontwikkelde behandelmodule. Mocht dit niet of onvoldoende werken, dan
voorziet Cogmed mogelijk in een behoefte. Mogelijke risico*s van de onderdelen
van de interventie zijn: voortijdige uitval van kinderen uit de experimentele
groepen. Zorgvuldige voorlichting en informatie aan het gezin en de verwijzer
dient dit te beperken. Wekelijkse afspraken bevorderen de motivatie van de
begeleiders en zorgen dat eventueel bijsturen of inspringen goed mogelijk is.

Voor deelproject I bestaat de belasting voor de proefpersonen voornamelijk uit
de 3 metingen die verricht worden (neuropsychologisch onderzoek,
orthodidactisch onderzoek en een vragenlijst), ieder meting neemt ongeveer 2
uur in beslag.

Voor deelproject II bestaat de belasting voor de proefpersonen uit de 4, en bij
onvoldoende reageren 5, metingen die verricht worden (neuropsychologisch
onderzoek, orthodidactisch onderzoek en een vragenlijst), die eveneens ieder
ongeveer 2 uur in beslag nemen.