De CHIPS trial (controle van hoge bloeddruk in de zwangerschap studie)

Vrouwen met milde chronische hypertensie zonder proteinurie (1% van alle
bevallingen) of zwangerschapshypertensie (2-3%) vormen een groep met hoge
maternale of perinatale risico's. Het is nog onduidelijk hoe de milde hoge
bloeddruk behandeld moet worden om meer goed dan kwaad te doen. De placenta
heeft geen autoregulatie van de bloedstroom, daarom kan het toelaten dat de
bloeddruk iets hoger is, mogelijk de uteroplacentaire perfusie, foetale groei
en uiteindelijk neonatale conditie verbeteren. Gebaseerd op eerdere
meta-analyses, kan zowel voor als tegen 'minder strakke' bloeddrukbehandeling
(waarbij hogere bloeddrukwaarden geaccepteerd worden) geargumenteerd worden.
*Minder strakke* behandeling zou het risico op foetale groeivertraging kunnen
verminderen, maar misschien het risico vergroten op ernstige hypertensie,
ziekenhuisopname en preeclampsie. Vanwege heterogeniteit tussen trials en
publicatiebias is er op het moment onvoldoende bewijs om klinisch beleid op te
baseren. Richtlijnen zijn dus gestoeld op 'expert opinion'. Gynaecologen zijn
verdeeld in hun meningen en hun behandelingen. Een eerdere pilot trial toonde
het belang en de haalbaarheid van een conclusieve RCT aan. Clinici volgden het
aangewezen beleid en vrouwen waren tevreden over de zorg. 'Minder strakke'
behandeling (in vergelijking met 'strakke' behandeling) leidde tot een hogere
bloeddruk en betere (niet-significant) perinatale uitkomst. Een conclusieve
trial is nodig om richtlijnen en beleid op te baseren. De CHIPS trial is
hiervoor.

Zorgt 'minder strakke' behandeling van de bloeddruk (richtbloeddruk diastolisch
100 mm Hg) bij zwangere vrouwen met milde hypertensie zonder proteinurie bij
14-33 weken zwangerschapsduur voor meer of minder zwangerschapsverlies of
NICU-opname in vergelijking met 'strakke' behandeling van de bloeddruk
(richtbloeddruk diastolisch 85 mm Hg)?

De CHIPS trial is een internationale multicenter trial die 1028 vrouwen (514
per groep) zal recruteren in 50 derdelijns en tweedelijns centra in een periode
van 4 jaar. Vrouwen die aan inclusiecriteria voldoen (en niet aan de
exclusiecriteria) worden gerandomiseerd voor 'minder strakke' behandeling van
de bloeddruk (richtbloeddruk diastolisch 100 mm Hg) of voor 'strakke'
behandeling van de bloeddruk (richtbloeddruk diastolisch 85 mm Hg).
Randomisatie wordt gestratificeerd voor centrum en type hypertensie (chronisch
of zwangerschapsgerelateerd). De primaire uitkomst zal vergeleken worden tussen
beide groepen volgens de methode van gecorrigeerde logistische regressie (alpha
0.046, two-sided). Er zijn 2 interimanalyses gepland na 1/3 en na 2/3 van het
beoogde aantal patienten, de onafhankelijke Data Safety Monitoring Board zal
p<0.0002 and p<0.012, two-tailed, gebruiken als afkappunt voor het beslissen
tot vroege beeindiging van de trial bij eerste en tweede interim analyse
respectievelijk.
De uitkomsten worden verzameld tijdens de zwangerschap en tijdens de opname van
moeder en kind in het ziekenhuis rondom de geboorte. Circa 6 weken na de
geboorte wordt de vrouw benaderd en gevraagd naar tevredenheid over de zorg,
maternale of neonatale morbiditeit, en hoe zij zelf denkt over behandeling van
de bloeddruk.

In de >minder strakke> behandelgroep, als de diastolische bloeddruk is > 105mmHg, dan moet antihypertensieve medicatie gestart worden of verhoogd in dosering. In de >strakke> behandelgroep, als de diastolische bloeddruk is > 80mmHg, dan moet antihypertensieve medicatie verminderd worden of gestopt. Beide groepen: Centra leveren gebruikelijke zorg. Data worden verzameld, ook over eventuele co-interventies (e.g., ziekenhuisopname, bedrust). Compliantie aan de gerandomiseerde behandeling wordt 2 weken (± 7 dagen) na randomisatie getest.

Patienten krijgen een behandeling zoals die standaard in Nederland door
verschillende gynaecologen in de praktijk wordt gedaan. In die zin is er dus
geen extra belasting door het onderzoek. De extra tijd per bezoek zit erin dat
de bloeddruk geprotocolliseerd wordt gemeten, dat wil zeggen conform de
richtlijn. Dit is dus een verbetering van de standaard zorg, aangezien deze
meting in de praktijk meestal suboptimaal wordt verricht. Verder zit er een
extra belasting in het feit dat de patient een agendaatje bijhoudt waarin ze
haar bezoeken aan de hulpverleners opschrijft en de gemeten bloeddrukken.
Patienten worden enkele malen opgebeld om te vragen naar het verloop van de
zwangerschap.