New perspectief in gedragsverandering: The Circumventing Barrier Approach;Een gerandomiseerd veld experiment waarbij de effectiviteit wordt onderzocht van een interventie ter bevordering van fysieke activiteiten voor inactieve mensen binnen de eerstelijns zorg.

Fysieke klachten houden verband met leefstijl. Fysieke activiteiten hebben een
groot effect op lichamelijke klachten en beperkingen (Winett, 2001).
Transformatie van sedentaire gedrag naar een meer actieve leefstijl kan grote
gezondheidsgevolgen hebben voor zowel een individu als de samenleving
(Francis, 1996). Ondanks de toenemende kennis over de voordelen van fysieke
activiteit, vindt een toenemend aantal mensen het moeilijk om aan de
voorgeschreven hoeveelheid fysieke activiteit te voldoen (WHO, 2004).
Aandacht voor leefstijlbegeleiding binnen de primaire zorg is onvoldoende
(Morey et al.., 2008), terwijl uit recent onderzoek is gebleken dat
leefstijlbegeleiding haalbaar is (Sørensen, 2010) en wenselijk om uit te voeren
binnen de eerstelijns zorg (Sargeant ea., 2008, Petrella et al., 2007).
Verschillende methoden worden gebruikt om fysieke activiteiten te promoten
zoals: leefstijl campagnes, telefonische counseling en mondelinge counseling
met of zonder georganiseerde fysieke activiteit. Maar verschillende studies van
dit type interventies tonen tegengestelde effecten. Reviews laten zien dat de
beweegadviezen slechts een matige positieve (Van Sluijs et al., 2008, 2005,
2004) of geen effect op het lichamelijke activiteitenpatroon en voedingspatroon
hebben op korte termijn (Bredahl et al., 2008, Hillsdon et al., 2005).
Bovendien stopt een groot percentage deelnemers fysiek actief te zijn na de
interventie, zelfs als ze geloven in het doel en positieve vooruitzichten voor
de toekomst (Bredahl et al., 2008). Counseling interventies gericht op fysieke
activiteiten bij personen die voornamelijk sedentair zijn moeten gedeeltelijk
gebaseerd zijn op omgaan met barrières en de eigen effectiviteit (Blanchard,
2007).

Daarom wordt binnen deze studie een nieuw perspectief van leefstijlbegeleiding
onderzocht op effectiviteit binnen de eerstelijns zorg. Het perspectief is
nieuw op twee punten. Ten eerste omdat de interventie gericht is op het
voorkomen van terugval door het voorkomen van barrières bij het uitvoeren van
het nieuwe gedrag. Ten tweede omdat de bestaande normering voor de minimale
hoeveelheid voorgeschreven fysieke activiteit wordt losgelaten.

Terugval in het oude (ongezonde) gedrag wordt vaak veroorzaakt door een
verminderde motivatie voor het nieuwe gedrag en een toename van ervaren
barrières voor het nieuwe gedrag. Een persoon zal beter in staat zijn om een
nieuw gedrag vol te houden wanneer een persoon geen barrières ervaart bij het
uitvoeren van het nieuwe gedrag. Juist door het ervaren van barrières vallen
mensen vaak terug in hun oude gedrag. De kern van deze interventie is dat een
persoon zal worden aangeleerd om te gaan met barrières door ze te omzeilen of
te verlagen. Dit wordt gedaan door kleine geleidelijke veranderingen en het
zoeken naar alternatieven.

Verandering van een sedentair gedrag naar een meer actieve leefstijl kan een
groot verschil betekenen voor een individu en voor de samenleving (Francis,
1996). Het is van groot sociaal-economische belang dat veel mensen een beetje
veranderen dan weinig mensen veel veranderen. Daarom zullen de bestaande normen
voor de aanbevolen hoeveelheid lichaamsbeweging binnen deze studie worden
losgelaten.
Voordelen van lichaamsbeweging kunnen namelijk bereikt worden in minder dan 30
minuten fysieke activiteit per dag (Francis, 1996, Hamilton et al., 2007,
Zderic et al., 2006, Hamilton et al., 2004, Sugiyam et al., 2008, Magliano et
al., 2008, Vandelanotte et al., 2009). Het uitvoeren van licht intensieve
activiteiten gedurende de dag, een paar minuten per keer, is zoals uit
onderzoek blijkt, de meest effectieve manier om de gezondheid van sedentaire
personen te beïnvloeden (Hamilton et al., 2007, Zderic et al., 2006, Hamilton
et al., 2004, Sugiyam et al., 2008, Magliano et al., 2008, Vandelanotte et al.,
2009). Onderzocht zal worden of op deze manier ook niet te diagnostiseren
klachten van de personen zullen nemen.
Bij het promoten van fysieke activiteiten gaat het binnen deze nieuw
ontwikkelde leefstijlinterventie om het promoten van leefstijlgerelateerde
lichamelijke activiteiten in de onmiddellijke bereikbaarheid van de deelnemer,
zoals fietsen, wandelen, in het transport naar huis en werk en huishoudelijke
activiteiten.

Het doel van deze studie is de effectiviteit te onderzoeken van een op maat
gemaakte individuele leefstijlinterventie. Een nieuw perspectief van het
veranderen van gedrag zal worden onderzocht in de eerstelijns gezondheidszorg:
een psychosociale aanpak in het omzeilen van barriers. Het doel van de te
ontwikkelen van leefstijlinterventie is het verminderen van medische klachten
en zorg inname, verhoging van fysiek activiteiten patroon en verbeteren van
voedingspatroon.

Doelen op korte termijn voor de deelnemer zijn:
Het actief worden in de eigen omgeving, het bereiken van persoonlijke doelen op
een verantwoorde en gezonde manier en het leren zelfstandig een actieve en
gezonde leefstijl vol te houden.

Doelen op middellange en lange termijn voor de deelnemer zijn:
Afname van klachten en zorg consumptie
Verbeteren van het welzijn en de kwaliteit van leven
Verbeteren psychologische factoren, zoals motivatie, attitude, sociale steun,
en self efficacy.

A randomized controlled trail.

Een op maat gemaakte individuele leefstijlinterventie zal worden ontwikkeld die
gericht is op: het omzeilen van barrières, het loslaten van richtlijnen voor
fysieke activiteit, aansluiting bij de persoon en maakt gebruik van
non-directieve counseling.

In deze studie worden de effecten geanalyseerd van een individuele
leefstijlinterventie binnen de eerstelijns zorg. De interventie zal vergeleken
worden met een groeps educatie interventie, als controle groep, om het verschil
in effect te onderzoeken. De effecten op de uitkomstmaten en het verschil in
terugval zullen worden vergeleken met de controle groep op korte en lange
termijn (bij de start, na 3 maanden, na 6 maanden en na een jaar).

Informatie over de fysiologische, psychologische en zelf-gerapporteerde
uitkomstmaten (SES, BMI, vet%, buikomvang, fysieke activiteit, voeding,
medische klachten, gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven, en
gedragsmatige determinanten als motivatie, houding, sociale steun, self
efficacy en belemmeringen) zal worden onderzocht. Deze kwantitatieve gegevens
zullen worden verzameld door het uitvoeren van metingen, afname van
vragenlijsten en bijhouden van logboeken.

Vragenlijsten
Physician based Assessment and Counseling for Exercise (PACE; ), is een methode
om mensen een advies op maat over de fysieke activiteiten te geven. Met een
vragenlijst wordt het huidige beweegpatroon in kaart gebracht en de motivatie
om actief te worden.

Beoordeeld tijdens de interventies:
• Met de accelerometer ActiGraph worden de hoeveelheid en de momenten waarop de
persoon beweegt in kaart gebracht. De Actigraph zal gedragen worden op de
ledematen of rond de buik. De Actigraph kan alleen worden uitgelezen door de
onderzoeker. De persoon krijgt zelf geen informatie over het gemeten fysieke
activiteiten patroon van deze versnellingsmeter.
• Met een beweeglogboek worden het beweegpatroon van de persoon in kaart
gebracht door de aard van de activiteit die hij / zij uitvoert te noteren, de
duur van de activiteit (minuten per dag ) en het inspanningsniveau van de
activiteit (laag / midden / hoog). Het logboek zal gedurende 7 dagen
bijgehouden moeten worden, een week voor de afspraak.
• Met een voedingslogboek brengt de persoon zijn eetgedrag in kaart en het
moment van inname gedurende de dag. Het logboek moet gedurende 7 dagen worden
ingevuld, een week voor de afspraak.

1. Circumvent Barrier Approach Deze studie onderzoekt de effectiviteit van een individuele op maat leefstijlinterventie met een nieuw perspectief ten opzichte van gedragsverandering en gedragsbehoud: het omzeilen van barrières in het veranderproces. Deze nieuwe methode van barrières omzeilen is vooral gericht op het verkennen en het oplossen van individuele ervaren belemmeringen bij het veranderen van gedrag. Wanneer een persoon zijn/haar gedrag wil veranderen, moet hij worden gemotiveerd. De persoon moet de intentie hebben om te veranderen voordat hij zal veranderen. Intentie vereist dat een persoon ten eerste wil veranderen,daarnaast is in staat om te veranderen en klaar is om te het veranderen. Bij aanvang van een veranderingsproces en tijdens een begeleidingstraject zijn deelnemers doorgaans zeer gemotiveerd om het nieuwe gedrag uit te voeren. Hoge motivatie is nodig om barrières te overwinnen. Tijdens de veranderende proces zullen belemmeringen blijven bestaan, maar de motivatie neemt gaandeweg vaak af. Een persoon is niet voortdurend zeer gemotiveerd zijn belemmeringen het hoofd te bieden. Dat maakt dat een heleboel mensen terugvallen in oude gewoonten wanneer de begeleiding stopt. Daarom zal begeleiding erop gericht moeten zijn de ervaren belemmeringen te verminderen of te omzeilen. Op deze manier zal de persoon beter in staat zijn het nieuwe gedrag in stand te houden. Daarom is deze studie gericht op het ontwerpen van een duurzame gedragsverandering door het omzeilen van relevante barrières. Verschillende soorten van belemmeringen kunnen worden onderscheiden: Type barriere Uitleg Structurele barrieres Tijd, geld, afstand Situationele barrieres Socials situaties en emoties gelinkt aan sociale situaties Aversieve barrieres Negatieve emoties zoals: angst, schaamte eventueel gekoppeld aan spierpijn en blessures Doel barrieres Het tegengaan van andere belangrijke doelen Afwezigheids barrieres Afwezigheid van: Functie vanhet oude gedrag Postive uitkomst van het oude gedrag Positieve uitkomst van het nieuwe gedrag Circumvent Barrier Approach bestaat uit het opnemen van het nieuwe gedrag in de persoonlijke leefstijl, door zich te richten op: • Omzeilen van nadelen van het nieuwe gedrag • Omzeilen negatieve vooruitzichten • Vergroten van voordelen van nieuwe gedrag • Verhogen van eigen effectiviteit • Het zelf leren vinden van alternatieven • Goalsetting (aan te passen, kleinere, zelfstandige gekozen) • Het vertalen van doelstellingen in verschillende passende activiteiten • Flexibel leren omgaan met veranderingen Verandering van een sedentair gedrag naar een meer actieve leefstijl kan een groot verschil betekenen voor een individu en voor de samenleving (Francis, 1996). Voordelen van lichaamsbeweging kunnen namelijk bereikt worden in minder dan 30 minuten fysieke activiteit per dag (Francis, 1996, Hamilton et al., 2007, Zderic et al., 2006, Hamilton et al., 2004, Sugiyam et al., 2008, Magliano et al., 2008, Vandelanotte et al., 2009). Het uitvoeren van licht intensieve activiteiten gedurende de dag, een paar minuten per keer, is zoals uit onderzoek blijkt, de meest effectieve manier om de gezondheid van sedentaire personen te beïnvloeden (Hamilton et al., 2007, Zderic et al., 2006, Hamilton et al., 2004, Sugiyam et al., 2008, Magliano et al., 2008, Vandelanotte et al., 2009). Onderzocht zal worden of op deze manier ook niet te diagnosticeren klachten van de personen zullen nemen. Bij het promoten van fysieke activiteiten gaat het binnen deze nieuw ontwikkelde leefstijlinterventie om het promoten van leefstijlgerelateerde lichamelijke activiteiten in de onmiddellijke bereikbaarheid van de deelnemer, zoals fietsen, wandelen, in het transport naar huis en werk en huishoudelijke activiteiten. De kern van de Circumvent Barrier Approach of >de individuele op maat gemaakte interventie> is een non-directieve, cliëntgerichte counseling stijl voor het uitlokken van een gedragsverandering door het helpen van patiënten bij het ontdekken en oplossen van barrières bij de gedragsverandering. Het onderzoeken en oplossen van barrières is het centrale doel van de counseling en de counselor is in intentie non-directief in het behalen van dit doel. De strategie is door het omzeilen van barrières het gedrag te veranderen en zo de patiënt te leren zelfstandig meer te bewegen en gezonder te eten. De ondersteuning wordt geboden vanuit een cliënt-gerichte methode. De begeleiding is non-directief in de begeleiding van de verandering en laat het aan de deelnemer over hoe en op welke manier deze wil werken aan zijn eigen doelstellingen. De counselor legt de verantwoordelijkheid van verandering bewust en openlijk bij de deelnemer, zodat de deelnemer zich zelf verantwoordelijk voelt voor het proces. De gedragsintentie kan door de counselor worden beïnvloed door de interveniëren op gedragsdeterminanten volgens het ASE-model (De Vries, 1988), deelnemers intrinsieke te motiveren volgens de Self Determination Theorie en Motivatie Theorie (Deci & Ryan, 1985, Deci & Ryan, 2000), volgens de fasen van gedragsverandering te begeleiden volgens het trans-theoretisch model (Prochaska & DiClemente, 1984) en gebruik te maken van de communicatiemethode Motivational Interviewing (Miller & Rollnick, 1991). Kanaal: Intensieve ongeprotocolleerde individuele counseling in de vorm van persoonlijke gesprekken. De lengte van de interventie is maximaal 6 maanden. De deelnemer kan zelf beslissen hoe vaak hij/zij wil afspreken met de counselor (met een maximum van 15 afspraken gedurende een half jaar). 2. Groeps educatie interventie De kern van de educatie interventie ofwel >de standaard groepsinterventie> heeft een directieve educatieve stijl om gedragsverandering uit te lokken door patiënten te helpen hun kennis over gezond gedrag te vermeerderen en het bereiken van vooraf bepaalde algemene doelen. Vergeleken met non-directieve counseling, deze methode is meer geprotocolleerd en gericht op een doel. Voor de educatie interventie geldt dat er een vooraf vastgesteld plan wordt geïmplementeerd waarin de doelstellingen, de hoeveelheid beweging, de uit te voeren beweegactiviteiten en het voedingsplan vastliggen en uitgelegd worden aan de patiënt. De advisering vindt plaats op basis van de internationaal geldende ACSM-richtlijnen voor mensen met overgewicht en de algemene voedingsrichtlijnen. Het is de bedoeling dat de patiënt deze adviezen, normen en richtlijnen opvolgt en toepast in zijn dagelijks leven. De beweegactiviteiten worden voorgeschreven vanuit algemeen-dagelijkse-leefstijl-activiteiten (ADL-activiteiten). De educatie methode in dit onderzoek is ontwikkeld gebasseerd op de Elaboration Likelihood Model (Petty et al., 1999) and Goalsetting Theory (Lock, 2001). De adviseur richt zich primair op verbeteren van het dagelijks activiteiten patroon en op verbetering van het voedingspatroon. De adviseur formuleerd de te behalen doelen, geeft feedback op het behalen van de doelen. Frequentie: Begeleiding vindt plaats in de vorm van 7 contactmomenten (5 groepsbijeenkomsten, 2 individuele afspraken) Week 1. Individueel Metingen en intake Week 2. Groepsbijeenkomst Doelen stellen Week 4. Groepsbijeenkomst Grenzen verkennen Week 8. Groepsbijeenkomst Grenzen verleggen Week 14. Groepsbijeenkomst Grenzen vaststellen Week 22. Groepsbijeenkomst Volhouden Week 24. Individueel Metingen en afsluit

Op dit moment zijn er geen risico*s bekend die voortvloeien uit deelname aan
bovengenoemde interventies. Er worden ook geen schadelijke gevolgen verwacht
naar aanleiding van de interventies.

Belasting per contactmoment individuele counseling interventie:
30 minuten per afspraak en in totaal maximaal 450 minuten. Totale duur van de
interventie voor de individuele proefpersoon 6 maanden. Totale duur van de
studie (inclusief nametingen) 1 jaar.

Groeps educatie interventie:
Frequentie: Begeleiding vindt plaats in 7 contactmomenten. De duur van een
groepsbijeenkomst is 120 minuten, de duur van een individuele afspraak is 30
minuten (5 groepsbijeenkomsten, 2 individuele afspraken). Totale belasting: 660
contactminuten. Totale duur van de interventie voor de individuele proefpersoon
6 maanden. Totale duur van de studie (inclusief nametingen) 1 jaar.

Metingen:
T0 voor de start van de interventie, T1 na 6 maanden, T2 na 9 maanden, T3 na 1
jaar.
De tijd nodig voor het invullen van de vragenlijsten wordt geschat op maximaal
40 minuten. In onderstaande wordt weergegeven welke uitkomst maten worden
gemeten en met welke bestaande instrumenten.

Fysiek beweegpatroon:
• SQUASH;
• PACE
Lichaamscompositie:
• BMI: berekening gewicht / lengte2
• Vetpercentage: bio-impedantiemeting
• Buikomvang (wordt gemeten door de middelomtrek te meten midden tussen de
onderkant van de onderste rib en de bovenkant van het bekken.)
Kwaliteit van leven:
• EORTC QLQ-C30 (versie 3.0) item 29 en 30
• LASA overall en LASA physical).
• Cantril*s Ladder
Gezondheids klachten:
• zelf rapportage
• GHQ-12
• SCL-90
Zorgconsumptie:
• Frequentie dokters bezoek of paramedische hulp
• Medicatie
• Sociaaldemografische variabelen
Gedrag
• Self-efficacy: Self-efficacy Scale
• Motivatie, attitude, sociale steun en barrières in relatie tot
gezondheidsgedrag en gedragsverandering zal worden gemeten door stellingen te
formuleren.
• Gevoeligheid tailoring: Tai-Q

Metingen tijdens de interventies
• Met een beweegmeter ActiGraph wordt bijhouden hoeveel een patiënt beweegt en
op welk moment. Meting worden gedaan naar frequentie alsook intensiteit. De
ActiGraph wordt voor ieder contactmoment 1 week overdag gedragen op ledematen
of rond de buik.
• Met een beweeg logboek houdt de deelnemer zelf zijn/haar dagelijkse fysieke
activiteiten bij door de soort activiteit welke hij/zij gedurende de dag heeft
verricht, de duur van de activiteit (in minuten) en de intensiteit van de
activiteit te noteren (licht/gemiddeld/zwaar intensief). Het logboek wordt door
de deelnemer gedurende 1 week voor het contactmoment bijgehouden.
• Met een voedingsdagboek houdt de deelnemer zelf zijn/haar voedingspatroon en
tijdstip van inname bij. Het logboek wordt door de deelnemer gedurende 1 week
voor het contactmoment bijgehouden.