Viscositeit van PMMA botcement in Percutane Vertebroplastiek voor Osteoporotische Vertebrale Compressiefracturen: Een gerandomiseerde, gecontrolleerde studie

Met zo'n 15000 - 20000 nieuwe symptomatische gevallen per jaar in Nederland,
zijn osteoporotische wervelfracturen een aanzienlijk maatschappelijk probleem
en een substantiële belasting van het zorgstelsel. Percutane augmentatie, met
vertebroplastiek als veruit de meest toegepast techniek, is momenteel de enige
bestaande interventie is, voor de invaliderende pijnklachten waarmee deze
patiënten te maken hebben. Vertebroplastiek zorgt voor vrijwel een vrijwel
onmiddellijke, aanzienlijke en blijvende reductie van deze invaliderende
pijnklachten in zo'n 80 - 90% van de patienten en voorkomt daarmee complicaties
van langdurige bedlegerigheid en een aanhoudende belasting van het zorgstelsel.

Percutane vertebroplastiek als behandelingsmodaliteit van osteopoprotische
wervelfracturen gaat gepaard met een relatief hoge incidentie van
cementlekkage, zeker wanneer dit wordt vastgesteld m.b.v. postoperative
CT-scanning van de behandelde wervel. De incidentie is dan zo rond de 80%. In
het algemeen werd deze lekkage als asymptomatisch en onschadelijk voor de
patient gezien.
Recent zijn er echter meer studies verschenen die erop wijzen dat deze
cementlekkage, toch vaker dan gedacht, klinisch relevante gevolgen heeft. Zo
werd in de eerst kwalitatief hoogwaardige, en tot dusver enige, studie naar
cementemboliën na vertebroplastiek een onverwacht hoge incidentie gezien: 23%
van de patienten had cementemboliën in de longen na vertebroplastiek. Meerdere
kwalitatief hoogwaardige onderzoeken dienen dit feit te verifiëren c.q.
weerleggen. Daarnaast verschijnen er steeds meer studies die aantonen dat
cementlekkage naar de tussenwervelruimte nieuwe fracturen, aanliggend het
behandelde niveau, kan induceren - het probleem waarvoor de behandeling in
eerste instantie plaatsvond!

Op basis van de beschikbaar literatuur is de huidige opvatting dat verhoging
van de viscositeit van botcement het risico op cementlekkage verlaagd, maar
mogelijk gepaard gaat met een verminderde penetratie in de ingezakte wervel en
kan leiden tot een meer klonterig/focaal verdelingspatroon binnen de wervel,
wat mogelijk een hoger risico op nieuwe fracturen geeft door een meer
geprononceerde veranderende werking op de biomechanica van de wervelkolom.
Alleen het eerste feit, verlaging van de lekkageincidentie, is aangetoond door
ons en anderen in internationale studies. De andere effecten zijn niet
bevestigd en konden wij niet ook niet aantonen in een van onze studies
(accepted to Spine) en lijken daarom onwaarschijnlijk.

Gezien de aanzienlijke incidentie van cementlekkage, het toenemende bewijs
richting frequente, klinisch relevante gevolgen van cementlekkage en de te
verwachte winst welke hier te behalen is middels aanpassing van de viscositeit,
is er behoefte aan hoogwaardig onderzoek wat de effecten van de viscositeit van
botcement definitief vaststeld. Momenteel is dit absent en daarom wordt deze
trial voorgesteld.

Vaststellen of het gebruik van hoog visceus botcement leidt tot een reductie in
lekkageincidentie van behandelde wervels ten opizchte van gebruik van
conventioneel (laag-medium) visceus botcement.

Aangezien bewijs nu onvoldoende of conflicterend is, zal daarnaast de
incidentie van klinische relevante gevolgen van cementlekkage worden
vastgesteld (cementemboliën in de longen en nieuwe fracturen) en zal het effect
van het gebruikte botcement hierop worden bekeken.

Ook zal de sensitiviteit en specificiteit van X-thorax t.o.v. CT-thorax (als
gouden standaard) worden vastgesteld om de geschiktheid van de X-thorax voor
(routinematige) detectie van cementemboliën in de longen te bepalen, wat tot op
heden onbekend is en nog niet is uitgevoerd.

Een RCT (gerandomizeerde, gecontrolleerde trial) met twee armen: een arm met
patienten behandeld m.b.v. conventioneel (laag-medium visceus) botcement en een
arm met patienten behandeld met hoog visceus botcement. Analyse zal
plaatsvinden op basis van het intention-to-treat-principe en op een
per-protocol basis.

Primaire uitkomstmaat:
De incidentie van cementlekkage per behandelde wervel. De hypothese dat hoog
visceus cement leidt tot een reductie in cementlekkage zal worden getoest.
Verschillende lekkagetypen (e.g. veneus / corticaal) zullen worden
geindentificeerd en vergeleken.

Secundaire uitkomstmaten:
De incidentie van klinische relevante gevolgen van cementlekkage. Specifiek zal
worden gekeken naar de incidentie van cementemboliën in de longen en het
ontstaan van nieuwe fracturen postoperatief.

Daarnaast zullen relevante parameters tussen beide groepen worden vergeleken,
zoals interdigitatie van cement en geïnjecteerd volume. Ook zal de
sensitiviteit en specificiteit van X-thorax t.o.v. CT-thorax (als gouden
standaard) worden vastgesteld om de geschiktheid van de X-thorax voor
(routinematige) detectie van cementemboliën in de longen te bepalen.

Na de inclusie van 40 patienten zal een interim-analyse plaatsvinden en bij
onverantwoord grote verschillen in de primaire en/of secundaire uitkomstmaat
zal wenselijkheid en reden voor doorgang van de studie bediscussieerd worden.

Vertebroplastiek met conventioneel (laag-medium) of hoogvisceus botcement. Vertebroplastiek vindt plaats onder lokale verdoving en met dormicum. De patient ligt op de buik en onder continue rontgendoorlichting vanuit twee richtingen (fluoroscopie) wordt voorizchtig een holle 10G naald door de pedikel (onderdeel van de wervelboog) in het wervellichaam 'gehamerd'. Hierdoor wordt vervolgens cement in het wervellichaam geinjecteerd. Wanneer de vulling adequaat wordt geacht of wanneer er lekkage wordt gezien, wordt de behandeling onderbroken of gestopt. Zo nodig wordt via de andere zijde een tweede naald geplaatst, gevolgd door injectie van cement. Patienten mogen na 2 uur mobiliseren en aan het eind van de dag naar huis. De procedure zelf duurt in het algemeen minder dan 30 minuten.

Patienten die deelnemen aan het onderzoek worden t.o.v. de reguliere zorg
alleen additioneel belast d.m.v. een thoraxfoto en een CT-scan van de thorax.
Dit houdt in:
- Een iets langere tijdsduur van de postoperatieve controle, al zal de
CT-Thorax in een sessie plaatsvinden met de reguliere, postoperatieve
CT-controle van het behandelde niveau.
- Een verhoogde stralingsbelasting voor de patiënten, al is deze niet
buitensporig aangezien het hier gangbaar routine-onderzoek betreft.
- De mogelijke psychische en lichamelijke belasting door het opmerken van
'toevalsbevindingen' vastgesteld op aanvullende beeldvorming. Beleid van het
LUMC is dat dit altijd aan de patienten wordt medegedeeld. Patiënten kunnen
hier ongerust van worden of voor moeilijke keuzes komen te staan. Keerzijde is
dat er nu wel mogelijk een voordeel uit zgn. ' vroegdiagnostiek' gehaald kan
worden en gedetecteerde afwijkingen in een vroeg stadium kunnen worden
behandeld en anders nog niet zouden zijn gevonden.