Een pil tegen angst? De effecten van propranolol op herinneringen van mensen met extreme angst voor de tandheelkundige behandeling. Een prospectieve, dubbel blinde, gecontroleerde studie.

In de vorige eeuw is veel vooruitgang geboekt in ons begrip over het proces van
opslag (consolidation) en heropslag (re-consolidation) van herinneringen.
Hieruit komt naar voren dat voor het effectief behandelen van
trauma-gerelateerde symptomatologie het noodzakelijk is om de wijze waarop deze
ervaring in ons brein is opgeslage te veranderen. Dit vereist enige vorm van
interventie die de menselijke stress respons beïnvloedt, en die helpt de
herinnering aan een emotioneel krachtige ervaring te reorganiseren van in een
minder emotioneel geladen vorm, en dus in een verminderde angst respons. Er
zijn aanwijzingen dat de ß-adrenerge blokker propranolol is fysiologisch in
staat om dit effect te bewerkstelligen.

Het doel van de studie is dan ook het effect van propranolol op intrusieve
herinneringen van mensen die lijden aan een bepaald subtype van specifieke
fobie (tandheelkundige fobie) onderzoeken. Onze hypothese is dat de toediening
van propranolol:
1. voorafgaand aan de tandheelkundige behandeling leidt tot een vermindering
van emotionele arousal (hartslag) en vermindering van zelf-gerapporteerde
(toestands)angst tijdens de behandeling.
2. voorafgaand aan de tandheelkundige behandeling leidt tot een vermindering
van de emotionele intensiteit, aversiviteit en opdringerigheid van: a.) de
belangrijkste herinnering die door de patient wordt geassocieerd met de
tandheelkundige fobie onmiddellijk na de behandeling, en op vier weken
follow-up, en b.) het geheugen van de tandheelkundige behandeling vier weken na
de behandeling.
3. voorafgaande aan de tandheelkundige behandeling leidt tot een vermindering
van tandheelkundige angst op het tijdstip van vier weken follow-up.
4. zonder dat de herinnering wordt geactiveerd geen effect heeft op een van de
uitkomstvariabelen.

Zestig patiënten met een tandheelkundige fobie worden willekeurig toegewezen
aan twee groepen. Beide groepen krijgen een (reguliere en al geplande)
tandheelkundige behandeling (dwz verdovingsinjectie, vullingen, wortelkanaal
behandelingen en /of extracties). Er wordt vanuit gegaan dat door het
blootstellen aan de tandheelkundige context voldoende herinneringen aan eerdere
tandheelkundige behandelingen worden geactiveerd.
Een groep krijgt propranolol voorafgaand aan de behandeling, terwijl de
patiënten van de andere groep een placebo krijgen. Een onafhankelijk
onderzoeker die 'blind' is voor de toewijzing aan de groep beoordeelt alle
deelnemers met behulp van de scores op een reeks gestandaardiseerde
uitkomstmaten bij aanvang van de studie, na voltooiing van tandheelkundige
behandeling en ten slotte vier weken na afloop van de behandeling.

.

Tijdens een 60 minuten durende intake wordt een aantal algemene gegevens van de patiënt verzameld en worden baselinemetingen gedaan van hartslag en bloeddruk. Een onderzoeker zal door middel van een gestructureerd interview bestaande uit een reeks van vragen met een vaststaande volgorde trachten samen met de patiënt een specifieke herinnering te identificeren die in de laatste week voorafgaande aan de afspraak naar boven is gekomen. Ook wordt de patiënt gevraagd naar de meest cruciale herinnering die samenhangt met het ontstaan van de tandartsangst. Van dit interview wordt een audio-opname gemaakt. Patiënten worden gevraagd om een aantal aspecten van de herinnering te scoren, waaronder de emotionele intensiteit en de levendigheid van de herinnering, de mate waarin het beeld in >het hier en nu> aanwezig is, de fysieke gewaarwordingen en emoties die aanwezig waren tijdens de oorspronkelijke gebeurtenis, de last die de herinnering de afgelopen week veroorzaakte en de impact van de herinnering in termen van interferentie met dagelijkse activiteiten. De beoordeling daarvan gebeurt met behulp van een VAS-schaal. Op basis van de informatie van het interview wordt een persoonlijk script met een duur van 30 seconden opgesteld dat tijdens de volgende afspraak kan worden gebruikt. Na een standaardperiode van 14 dagen na de voorbereidende afspraak, worden alle patiënten gevraagd de vragenlijsten die in de eerste zitting zijn ingevuld opnieuw in te vullen. Twee uur voor hun behandeling krijgen de patiënten ofwel een propranolol, ofwel een placebo capsule (40 mg), welke is samengesteld door de afdeling farmacologie van de Vrije Universiteit. Na een baselineperiode van 30 seconden worden de patiënten verzocht naar het script van hun meest cruciale herinnering die te maken heeft met hun tandartsangst te luisteren, welke in de screeningzitting twee weken eerder is geïnventariseerd. Zij worden gevraagd deze herinnering 30 seconden in gedachten te houden. Vervolgens wordt de patiënt op basis van dezelfde vragen als tijdens de screeningszitting de herinnering op emotionaliteit en een aantal andere variabelen te beoordelen. Dit gebeurt met behulp van een aantal VAS-schalen. Ook de hartslag en de bloeddruk worden geregistreerd. Hierna begint de reguliere tandheelkundige behandeling. Onmiddellijk na de behandeling worden gegevens betreffende de aanwezigheid van pijn en angst tijdens de behandeling geïnventariseerd. Dee patiënten zal worden gevraagd om hun medicatie (propranolol 40 mg of placebo pil) met tussenpozen van vier uur nog twee keer te herhalen. Er is een follow-up afspraak vier weken later. De patiënten wordt gevraagd om twee herinneringen opnieuw op te roepen: de eerste, meest cruciale herinnering met betrekking tot de tandheelkundige fobie en de herinnering van de behandeling vier weken daarvoor. De patiënten worden gevraagd beide herinneringen opnieuw op de al eerder genoemde aspecten te beoordelen. Ook worden hartslag en de bloeddruk opnieuw geregistreerd. Daarna volgt de reguliere tandheelkundige behandeling. Na deze behandeling worden gegevens betreffende de aanwezigheid van pijn en angst tijdens de behandeling, alsmede gegevens over de tandheelkundige behandeling vastgelegd.

Propranolol is een relatief veilig middel dat veel wordt voorgeschreven. Er
zijn wel enkele bijwerkingen van dit product bekend. De belangrijkste zijn:
vermoeidheid, trage hartslag, koude extremiteiten, slaapstoornissen en
nachtmerries. Propanolol mag niet gebruikt worden bij patiënten met bronchiaal
astma of bronchospasmen in de voorgeschiedenis. Andere contra-indicaties zijn
overgevoeligheid voor propanolol, bradycardie, cardiogene shock, hypotensie,
metabole acidose, hartblock, sick sinus syndrome, onbehandeld feochromocytoom
en hartfalen.
Zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, worden uitgesloten van
deelname aan dit onderzoek. Dit geldt voor de gehele studieperiode. .