Versterkend effect van combinatietherapie versus conventionele TMS bij de behandeling van depressie

Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) is een effectieve behandeloptie voor depressie (niveau A bewijs, duidelijke werkzaamheid; LeFaucheur et al., 2020). Helaas reageert niet elke patiënt (volledig) op rTMS. 
Cognitieve controletraining is bewezen effectief als add-on behandeling bovenop de gebruikelijke behandeling, met minder terugval tijdens follow-up, en het kan zelfs synergetische effecten teweegbrengen. Bij gelijktijdige toediening van rTMS en een cognitieve taak worden de 'toestandsafhankelijke' effecten van rTMS mogelijk versterkt, wat resulteert in een optimalisatie van de therapeutische respons. Aangezien rTMS een tijdrovende behandeling is, waarbij patiënten gemiddeld 25-30 behandelsessies van 30 minuten krijgen, leidt het combineren van de twee interventies tot een efficiënte, pragmatische en kosteneffectieve oplossing om de effectiviteit te verhogen.

rTMS is een intensieve maar effectieve behandeling die baat zou kunnen hebben bij verdere optimalisatie. Cognitieve controletraining (CCT) maakt gebruik van hetzelfde onderliggende neurale circuit als rTMS en het is aangetoond dat het de therapeutische respons verbetert (Koster et al., 2017; Motter et al., 2016; Legemaat et al., 2022). Gelijktijdige toepassing van rTMS en een CCT taak zou de effectiviteit van de behandeling op een efficiënte manier verder kunnen verbeteren (Li et al., 2016). Ons primaire doel is daarom om de (kosten)effectiviteit te beoordelen van rTMS gecombineerd met CCT in tegenstelling tot rTMS gecombineerd met een placebotaak.

Een gerandomiseerde multicenter klinische studie bestaande uit acht weken van behandelingen en follow-up metingen tot twaalf maanden.

De behandeling zal bestaan uit 30 rTMS-sessies in een periode van 8 weken. De rMT wordt bij elke deelnemer bepaald tijdens de baselinemeting. De behandeling richt zich op de linker dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC). We zullen BeamF3 (vrij verkrijgbare software) gebruiken om de DLPFC te vinden, die gebaseerd is op elektrodepositie F3 van het EEG 10-20 systeem. De spoel wordt gepositioneerd op deze locatie onder een hoek van 45° ten opzichte van de middellijn. rTMS wordt uitgevoerd met behulp van een hoogfrequent protocol, waarbij 75 treinen van 10Hz pulsen met een duur van 4s en een inter-train interval van 11s worden toegepast op de linker DLPFC (40 pulsen per trein, 3000 pulsen per sessie), met een intensiteit van 120% van de rMT. Een progressieve dubbele n-back taak zoals beschreven door Jaeggi et al. zal worden gebruikt als CCT taak. Visuospatiale en auditieve stimuli worden gelijktijdig gepresenteerd aan de patiënt. De patiënt moet de locatie van de stimuli en de auditieve geluiden onthouden en wordt verondersteld te reageren wanneer ofwel de locatie ofwel het geluid hetzelfde is als n-terug, te beginnen bij n=2. Als de patiënt >=0,9 scoort, wordt het niveau verhoogd, tot bijvoorbeeld n=3. Als de score van de patiënt <=0,9 is, wordt het niveau verlaagd. Een blok bestaat uit 20+n trials, elke trial heeft een duur van 3000 ms. De visuele ruimtelijke stimuli bestaan uit blauwe vierkanten die op 9 verschillende locaties op een computerscherm geprojecteerd worden. De auditieve stimuli bestaan uit acht medeklinkers die via een koptelefoon worden gepresenteerd. In de placeboconditie bekijken de patiënten passief de visueel-ruimtelijke stimuli en luisteren ze passief naar de auditieve stimuli.

Voordelen: Afname van depressieve symptomen

Risico's: Transcraniële magnetische stimulatie (TMS) is een niet-invasieve hersenstimulatietechniek, gebaseerd op het principe van elektromagnetische inductie. De ontlading van de TMS-spoel genereert een hoorbaar geluid ("klik") en de deelnemer kan sensaties ervaren die voortkomen uit de mogelijke stimulatie van perifere zenuwen buiten de schedel en de mogelijke contractie van gezichts- of nekspieren. De meest voorkomende bijwerking is een voorbijgaande lichte hoofdpijn (2-4%) die meestal van korte duur is en voldoende kan worden behandeld met lichte pijnstillers zoals paracetamol. Ernstige hoofdpijn komt zelden voor (0,3-0,5%). Er is geen melding van TMS die een ernstig ongewenst voorval (zoals een epileptische aanval) veroorzaakt bij gezonde deelnemers bij gebruik van TMS-protocollen die overeenkomen met de gepubliceerde veiligheidsrichtlijnen (Rossi et al., 2020). Wanneer stimulatieparameters deze richtlijnen aanzienlijk overschrijden (bijv. een hogere intensiteit, frequentie of hoeveelheid stimulatie), of wanneer patiënten met een verlaagde corticale excitabiliteitsdrempel (bijv. als gevolg van epilepsie of medicamenteuze behandeling) worden gestimuleerd, neemt het risico op het uitlokken van een aanval toe van verwaarloosbaar tot minimaal. Houd er rekening mee dat alle TMS-parameters binnen het bereik liggen dat als veilig wordt beschouwd volgens de laatst gepubliceerde veiligheidsrichtlijnen. Het 
magnetische veld van TMS kan metalen en elektrische apparaten in de buurt van de spoel beïnvloeden. Daarom zijn grote of ferromagnetische metalen onderdelen in het hoofd (met uitzondering van een tandheelkundige draad achter de tanden), of de aanwezigheid van een pacemaker of neurostimulator strikte uitsluitingscriteria. Alle proefpersonen worden gescreend op hun relevante medische geschiedenis en andere aspecten met betrekking tot de veiligheid van TMS-toepassing. Alle onderzoekers die betrokken zijn bij het onderzoek zijn 
goed opgeleid en gekwalificeerd en de gebruikte apparatuur voldoet aan de vereiste internationale veiligheidsnormen. Samenvattend: omdat het risico en de belasting die gepaard gaan met deelname als verwaarloosbaar tot minimaal kunnen worden beschouwd, verwachten we geen ernstige ongewenste voorvallen tijdens het project.