Evaluatie van de re-innervatie van huidvezels na avulsie

Een brandwond ontstaat wanneer één of alle lagen van de huid verbranden door
fysische energie zoals hete vloeistoffen, vlammen, radiatie, radioactiviteit,
elektriciteit of chemische stoffen.

In het algemeen worden brandwonden van de huid geclassificeerd als
oppervlakkige brandwonden, diepe brandwonden en zogehete full-thickness
brandwonden (i.e. alle huidlagen tot op de fascie). In oppervlakkige
brandwonden zijn alleen de epidermis en de oppervlakkige laag van de dermis
aangedaan. Genezing vindt meestal plaats binnen 10-14 dagen waarbij epitheliale
cellen naar de oppervlakte migreren. Hierbij ziet men niet of nauwelijks
verlittekening. Bij diepe brandwonden zijn de epidermis en het meeste van de
dermis verbrand met daarbij schade aan dieper liggende structuren zoals
bloedvaten, zenuwen en haarfollikels. Indien er geen re-epithelialisatie
plaatsvindt binnen 14-21 dagen, is de kans dat er een hypertrofisch litteken
ontstaat groot.

Indien er een verbranding van alle huidlagen plaatsvindt, met daarbij ook forse
beschadiging van de onderliggende weefsels, is de aantasting soms zo dramatisch
dat er geen genezing kan plaatsvinden zonder chirurgische interventie. De huid
en de onderliggende weefsels zullen necrotisch worden, waardoor ze vatbaar
worden voor infectie. Om dit te voorkomen is intensief chirurgisch ingrijpen
noodzakelijk. Bij avulsiechirurgie worden de epidermis, de dermis en de gehele
subcutane laag tot op de fascie weggehaald. Na een dergelijke ingreep is een
lange periode van herstel nodig, waarbij vaak nog meerdere keren chirurgisch
ingegrepen moeten worden met uiteindelijk een huidtransplantatie.

Wanneer sensibiliteit als parameter wordt aangedragen, is het noodzakelijk te
beginnen met een introductie over de anatomie van de huid. De huid bestaat uit
de epidermis en dermis. Onder de dermis ligt de dermale plexus. Deze plexus is
verantwoordelijk voor de innervatie, vascularisatie en voeding van de huid. Dit
is gebaseerd op de perforerende arterieën die door het subcutane vet komen en
hun herkomst vinden in de onder de fascie gelegen grotere arterieën. Met deze
vaten lopen zenuwen mee die verantwoordelijk zijn voor de contractie van gladde
spiervezels, tevens geven ze sensibele informatie door. Omdat bij
avulsiechirurgie het weefsel tot op de fascie wordt weggehaald, liggen de
neurvasculaire bundels die door de fascie naar boven steken bloot.

Er is nog niks bekend over het herstel van de sensibilieit of het herstel van
de neurovasculaire bundels in het algemeen na avulsiechirurgie. Het gebruik van
een split skin graft (SSG) is altijd noodzakelijk na het toepassen van deze
techniek. Een SSG, geoogst als een gefenestreerd stuk huid tot op de dermis,
bevat uiteraard zenuwuiteinden, echter zullen deze vanwege een gebrek aan
connectie met het centraal zenuwstelsel (CZS) geen informatie doorgeven.

Wanneer deze connectie met het CZS verbroken is, zal er vanaf het distale deel
Wallerische degeneratie optreden. De zenuwvezels in het proximale deel zullen
door het CZS gestimuleerd worden om te groeien. Echter, wanneer hier geen
begeleidende structuren bij betrokken zijn, zullen ze uitgroeien tot
paddestoelachtige vormen en een grote kans hebben op het ontwikkelen van
neuromen. Omdat een perifere zenuw altijd één geheel vanaf het centrale
zenuwstelsel tot het meest distale zenuwuiteinde moet vormen (of andersom), is
het waarschijnlijk dat de (door de fascie) perforerende neurovasculaire bundels
op zoek gaan naar een distaal eindpunt. In het bijzonder moeten de zenuwvezels
verantwoordelijk voor de sensibiliteit vanuit deze neurovasculaire bundels de
SSG gaan reinnerveren, hopelijk zonder het vormen van een paddestoel-achtige
structuur.

Voor zover wij weten zijn er nog geen beschrijvende studies die dit
re-innervatiepatroon onderzoeken. Tevens zijn er geen follow-up studies die
patiënten, die dergelijke ingrepen hebben ondergaan, volgen en de resultaten
evalueren. Het kwantificeren en in kaart brengen van de aantallen goed
functionerende zenuwvezels in de herstelde huid zal een objectieve indicator
zijn voor de sensibiliteit van deze huid. Daarnaast zal het afnemen van een
vragenlijst een goede subjectieve maat geven voor diezelfde sensibiliteit.
Indien blijkt dat avulsiechirurgie onvoldoende herstel van sensibiliteit geeft
en dat er voornamelijk neuromen ontstaan, zouden we de techniek kunnen
heroverwegen of een aanpassing van het postoperatieve beleid kunnen nastreven.

Evaluatie van re-innervatie van huis zenuwvezels bij patiënten die een avulsie
procedure hebben ondergaan na brandwonden middels subjectieve en objectieve
metingen.

Personen die in de periode 2005-2017 een operatie met een avulsieprocedure
hebben ondergaan voor hun brandwond(en), zullen worden benaderd om mee te doen
aan dit onderzoek. Deze patiënten zullen worden uitgenodigd voor een bezoek aan
de polikliniek. Tijdens dit bezoek zullen verschillende vragenlijsten en een
huidbiopt (wanneer de patiënt daar toestemming voor geeft) worden afgenomen. De
biopten zullen in het maasstad ziekenhuis worden gefixeerd en voor kleuring en
analyse naar het Erasmus Medisch Centrum worden gebracht.
Deelnemers ontvangen een reiskostenvergoeding.

Belasting voor patienten is beperkt tot invasieve testen, vragenlijsten en een
eenmalige huidbiopsie. Deze invasieve test kan uitgevoerd worden onder lokale
verdoving. In de literatuur wordt de frequentie van complicaties na het nemen
van een huidbiopt op 1.9:1000 geschat.

Omdat de Cutometer®, Dermaspectometer® en Semmes Weinstiein test zijn allemaal
niet-invasieve methoden zijn die snel uit te voeren zijn, zullen deze
onderzoeken op totale duur van 30 minuten worden geschat. We verwachten dat het
afnemen van de CISS, DN-4 en POSAS vragenlijsten ongeveer 20 minuten zal duren.
De huidbiopsie zal niet meer dan 10 minuten in beslag nemen. Er zijn geen
aanvullende risico's te verwachten.