Klinische- en kosteneffectiviteit van groepschematherapie bij complexe eetstoornissen: de GST-EAT studie.

Eetstoornissen zijn een groot gezondheidsprobleem. Ze interfereren met het
dagelijkse sociale, fysieke en psychologische functioneren [3] en worden
geassocieerd met hoge sterftecijfers [4]. Vergeleken met gezonde individuen
zonder eetstoornis, is de arbeidsmarktparticipatie onder mensen met een
eetstoornis lager en maken zij hogere zorgkosten [27]. De
Wereldgezondheidsorganisatie schat dat zo*n 70 miljoen mensen wereldwijd een
eetstoornis hebben. De prevalentie van eetstoornissen wereldwijd is tussen 2000
en 2018 gestegen van 3.4% tot 7.8% [18]. Gezondheidszorgprofessionals zien een
*tsunami* van eetstoornissen als gevolg van de Covid-19 pandemie [34].

Aangetoond is dat comorbiditeit interfereert met behandelengagement en
-effectiviteit [20]. Ongeveer 60% van de individuen met een eetstoornis
voldoet ook aan de criteria voor een persoonlijkheidsstoornis, en er is
gevonden dat verschillende persoonlijkheidskenmerken (in het bijzonder
perfectionisme) samenhangen met de ernst van eetstoornissymptomen en negatieve
behandelresultaten [30]. Het merendeel van de onderzoeken suggereert dat
richtlijnbehandelingen niet consistent effectief zijn in het aanpakken van
persoonlijkheidspathologie bij eetstoornissen zoals perfectionisme [28].

Hoewel er in de *Zorgstandaard Eetstoornissen* verschillende behandelingen voor
eetstoornissen staan beschreven, richten de meeste van deze behandelingen zich
op een specifieke eetstoornis (bijv. MANTRA en SSCM voor anorexia nervosa; CGT
en DGT voor boulimia nervosa), terwijl CBT-E wordt beschouwd als een
transdiagnostische behandeling voor alle eetstoornissen. Om deze reden wordt
CBT-E vaak gebruikt als eerste keuze behandeling. Hoewel CBT-E positieve
behandeleffecten heeft laten zien met een herstelpercentage van 30-50%, is
CBT-E voor een aanzienlijk deel van de mensen met een eetstoornis niet
effectief [5]. Verder vertoont CBT-E hoge uitvalspercentages (22-50%), vooral
bij anorexia nervosa [15]. Tijdens de behandeling zijn mensen met een
eetstoornis experts in het identificeren van denkfouten en het uitdagen van hun
eigen negatieve gedachten en overtuigingen, maar zij beschrijven over het
algemeen zeer beperkte veranderingen in hun diepgewortelde kernovertuigingen.
Dit heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat CBT-E niet ingaat op
onderliggende kernovertuigingen of problemen die kunnen voortkomen uit
ervaringen uit de kindertijd, zoals misbruik, verwaarlozing of trauma, die
relevant zijn voor eetstoornissen. Wanneer sprake is van
persoonlijkheidspathologie bij mensen met een eetstoornis die verbeteren op
eetstoornissymptomen na CBT-E, verhoogt dit de kans op terugval [32].

Voor veel mensen weerspiegelt een eetstoornis daarom een complexe verwevenheid
van pathologisch eetgedrag en persoonlijkheidsproblematiek. Er is een
duidelijke behoefte aan innovatieve behandelmodellen die eetstoornispathologie
naast comorbide persoonlijkheidspathologie kunnen aanpakken vanuit een
transdiagnostisch oogpunt. Het huidige project heeft tot doel de beperkingen
van de standaard CBT-E behandelingen voor eetstoornissen het hoofd te bieden
door de klinische en kosteneffectiviteit van groepsschematherapie (GST) voor
mensen met een eetstoornis te evalueren. Schematherapie is een integratieve
therapeutische benadering die hoofdzakelijk bedoeld is om mensen met
diepgewortelde interpersoonlijke en zelfidentiteitsproblemen te behandelen
[39]. Centraal in ST staan maladaptieve schema*s en schemamodi. Maladaptieve
schema*s verwijzen naar een breed, pervasief thema of patroon, bestaande uit
herinneringen, emoties, cognities en lichamelijke gewaarwordingen met
betrekking tot zichzelf en de relaties met anderen, die tijdens de kindertijd
worden ontwikkeld en gedurende het hele leven worden geïnternaliseerd.
Schemamodi verwijzen naar de gedachtes, gevoelens en het gedrag in het
dagelijks leven van een persoon wanneer schema*s geactiveerd zijn en
interacteren met copingstrategieën. Het belangrijkste doel van ST is om de
*gezonde volwassene* modus van een persoon te versterken door aspecten van
cognitieve, gedrags-, psychodynamische, gehechtheids- en Gestalt-modellen te
combineren. Het reguleren van emoties en gedrag vanuit een *gezonde volwassene*
modus houdt een persoon binnen zijn eigen tolerantiegrens. Net als CBT-E richt
ST zich op cognitieve en gedragsinterventies. Het geeft echter evenveel gewicht
aan emotionele behoeften door middel van experiëntiële interventies. Imagery
rescripting is bijvoorbeeld een experiëntiële interventie die gebruikt wordt om
herinneringen aan negatieve ervaringen uit de kindertijd te verwerken, zoals
kindermishandeling en verwaarlozing. Verder benadrukt ST het belang van de
therapeutische relatie die wordt ingezet voor het opdoen van corrigerende
ervaringen. GST kan daardoor als buffer dienen tegen de relatief hoge uitval
van eetstoornispatiënten in de standaard CBT-E behandeling. ST is een
effectieve behandeling voor persoonlijkheidsstoornissen gebleken [7], inclusief
behandeling in groepsverband [16]. Een pilot study naar GST voor
therapieresistentie eetstoornissen heeft veelbelovende resultaten opgeleverd
[29]. Meer specifiek toonde een GST-protocol van 20 sessies een klinisch
significante verbetering bij vier van de zes eetstoornispatiënten en nog
ongepubliceerde pilot-resultaten toonden dat vijf van de 12 (41,7%) van de
eetstoornispatiënten die niet verbeterden na CBT-E in het gezonde gebied
scoorden met betrekking tot eetstoornissymptomatologie na een GST-protocol van
26 weken. Gezien deze veelbelovende resultaten, gecombineerd met de beperkte
effectiviteit van de huidige richtlijn eetstoornisbehandelingen, zal met dit
project de wetenschappelijke onderbouwing versterkt worden voor GST als een
potentieel effectieve behandeling voor patiënten die niet profiteren van de
huidige richtlijnbehandelingen voor eetstoornissen.

Het doel van het huidige project is om de klinische en kosteneffectiviteit van
GST te onderzoeken voor patiënten met een eetstoornis (d.w.z. anorexia nervosa,
boulimia nervosa, anders gespecificeerd), die waarschijnlijk onvoldoende zullen
profiteren van CBT-E. Het onderzoek zal zich richten op die patiënten die geen
klinische respons laten zien op CBT-E in de eerste fase (8 sessies) van de
CBT-E behandeling, wat de meest robuuste voorspeller is van een slechte
behandeluitkomst [2]. GST is een veelbelovende maar tot nu toe te weinig
onderzochte behandeling voor patiënten die onvoldoende baat hebben bij de
huidige evidence-based richtlijn behandelingen [29]. De resultaten van onze
eigen pilot studie tonen aan dat patiënten die GST volgden nadat zij
onvoldoende baat hadden bij CBT-E, een significant grotere verbetering lieten
zien op het vlak van eetgestoord gedrag zoals beoordeeld met de Eating Disorder
Examination Questionnaire (EDE-Q) vergeleken met patiënten die doorgingen met
CBT-E, met een medium-large effectgrootte (eta-squared = 0.13). In het huidige
project bouwen we voort op deze bemoedigende pilot-resultaten en zullen we in
een volledig gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek de klinische- en
kosteneffectiviteit van GST voor eetstoornissen vergelijken met die van CBT-E.

Er wordt gebruikgemaakt van een Randomized Controlled Trial (RCT) met een
actieve controlegroep. Patiënten die geen vroege respons vertonen aan het einde
van fase 1 van CBT-E (zoals gemeten met de EDE-Q [13]) worden gerandomiseerd
naar ofwel de GST-conditie ofwel de conditie waarin met de CBT-E behandeling op
de gebruikelijke wijze wordt doorgegaan. Een RCT kan het krachtigste empirische
bewijs leveren voor de effecten van GST in vergelijking met CBT-E. Deelnemers
aan het project worden geworven bij vijf eetstoorniscentra in Nederland
(Accare, GGNet Amarum, GGZ Breburg, Co-eur en GGZ Friesland).

Onderzoeksinterventie - GST Deze behandeling bestaat uit 26 wekelijkse groepssessies ST voor eetstoornissen, aangevuld met 8 individuele ST-sessies en een psycho-educatie webinar voor ouders, familieleden en/of partners. De individuele sessies kunnen worden ingezet voor imagery rescripting van negatieve ervaringen uit de kindertijd. De eerste 5 sessies van de GST richten zich op het uitleggen van het ST model, het plaatsen van de eetstoornissymptomen en -gedragingen in de context van de coping modi en het opstellen van een casusconceptualisatie. De erop volgende sessies richten zich op het herkennen en veranderen van persoonlijke coping modi en onderliggende vroege maladaptieve schema>s; en het ontwikkelen en versterken van de >gezonde volwassene> modus. GST combineert interpersoonlijke, experiëntiele, cognitieve en gedragsmatige elementen samengevoegd in een ST benadering [16]. Hoewel het niet de kern is van GST, is ook het aanpakken van de fysiologische aspecten van de eetstoornis (gewichtszorg en (restrictief) eten) noodzakelijk en om die reden in het protocol opgenomen. Actieve controle interventie - CBT-E Deze transdiagnostische eetstoornisbehandeling (huidige richtlijnbehandeling) bestaat uit 20-40 individuele therapiesessies, gebaseerd op het transdiagnostische CGT model voor eetstoornissen. CBT-E bestaat uit vier fasen. In fase één maakt de patiënt een persoonlijke probleemformulering en ligt de focus op psycho-educatie over in stand houdende factoren, het beginnen met het monitoren van het eetgedrag en het opbouwen van een regelmatig eetpatroon. In fase twee wordt de eerste fase geëvalueerd en een behandelplan opgesteld. In fase drie worden de belangrijkste mechanismen waarvan verondersteld wordt dat deze de eetstoornis in stand houden (overevaluatie van lichaamsvormen, lichaamsgewicht en eten; en diëten, beperkte voedselinname, ondergewicht en stemmings- of situatiegerelateerde triggers die zorgen voor veranderingen in eetgedrag) aangepakt en wordt er een terugvalpreventieplan gemaakt. Fase vier focust op het evalueren van de voortgang tot nu toe en het behouden van de bereikte veranderingen.

Deelnemers vullen metingen in bij aanvang van de CBT-E-behandeling fase 1 en
nameting om te bepalen of deelnemers geïncludeerd kunnen worden, bij
randomisatie (T0), aan het eind van de behandeling (T1) en 6 maanden (T2) en 12
maanden (T3) na afloop van de behandeling. Deelnemers vullen de vragenlijsten
online in via Qualtrics. Dit kunnen zij in het behandelcentrum doen na een van
de therapiesessies. Het invullen duurt ongeveer 120 minuten. Het invullen kan
deelnemers bewust maken van hun klachten en problemen, wat van invloed kan zijn
op hun welbevinden doordat het tot gevoelens van ongemak kan leiden. Echter
zijn naar beste weten van de onderzoekers, de gebruikte vragenlijsten in dit
onderzoek uitgebreid in eerder onderzoek gebruikt zonder dat dit risico*s met
zich meebracht. Daarnaast geeft het invullen van de vragenlijsten een
gedetailleerd beeld van de mate waarin deelnemers daadwerkelijk verbeteren
tijdens de behandeling.