Bescherming tegen ischemie-reperfusieschade (IR-schade) door middel van postconditionering in NHB- niertransplantatie

De incidentie van chronisch nierfalen stijgt samen met de vergrijzende
populatie en het ontstaan van succesvolle therapieën voor ouderdomsziekten als
diabetes mellitus en hypertensie. Niertransplantatie is nog steeds de
behandeling van voorkeur bij eindstadium nierfalen. Door toenemend gebrek aan
donororganen worden steeds vaker donaties na hartdood verricht
(Non-heartbeating, NHB) t.o.v. donaties na hersendood, waarbij het hart nog wel
functioneert (heartbeating, HB). Inmiddels zijn 40% van de postmortale
transplantaties uitgevoerd NHB-procedures.
Transplantaties van NHB-donoren zijn van inferieure kwaliteit, met name door
meer postoperatieve schade van de niercellen. Dit komt voornamelijk door warme
ischemie, de tijd tussen hartdood en koeling van het orgaan, typisch voor de
NHB-procedure. Naast meer vertraagde nierfunctie (delayed graft function, DGF),
zien we meer acute afstoting en mogelijk meer chronische afstoting in deze
groep. DGF is het vertraagd herstel van de nierfunctie post-transplantatie,
meestal veroorzaakt door acute tubulusnecrose. Acute tubulusnecrose kan leiden
tot dialyse-afhankelijkheid, soms voor enkele dagen, soms voor enkele weken
postoperatief. De behoefte aan dialyse zorgt voor een verlengde
ziekenhuisopname, hogere kosten en lagere overleving van het donororgaan. Het
vinden van nieuwe manieren om DGF te voorkomen is een van de meest voorname
belangen geworden in onderzoek naar niertransplantaties.
Ischemie-reperfusieschade is de meest herkenbare aandoening geassocieerd met
DGF, welke resulteert in acute tubulusnecrose en inflammatie. DGF komt voor in
circa 23-33% van de HB-donoren, maar wordt substantieel vaker gezien na NHB
niertransplantatie, veroorzaakt door de onvermijdelijke warme-ischemietijd. De
5-jaarsoverleving van getransplanteerde nieren met DGF is 60% tegen 82% in
nieren zonder DGF. Verder bestaat een incidentie van 10% van primaire
non-functie in NHB-nieren, waarbij de getransplanteerde nier nooit
functioneert. Het ontstaan hiervan is onafhankelijk van patiëntfactoren van
ontvanger en is zeldzaam in HB-niertransplantaties, zodat het
hoogstwaarschijnlijk toe te schrijven is aan de schade aan het donororgaan
voordat het getransplanteerd wordt.
De mogelijkheid om een orgaan hiervoor te beschermen door middel van een
voorafgaand ischemisch insult (preconditioneren) wekt veel interesse. Het
toepassen van preconditioneren in de kliniek is echter moeilijk te realiseren,
omdat het een interventie behoeft voordat het ischemisch insult zich aandient,
wat lastig te voorspellen is in een niet-chirurgische situatie. Een benadering
die toegankelijker is, is om in te grijpen op het moment van reperfusie, omdat
de timing hiervan onder de controle ligt van de operateur. Onlangs is gebleken
dat korte herhaalde periodes van ischemie en reperfusie de ernst van een
infarct kunnen reduceren met circa 40% na een myocardinfarct in mensen zowel
als dieren. Deze procedure wordt ischemisch postconditioneren genoemd.
Het voorkomen van acute nierschade door ischemie reperfusieschade biedt de
mogelijkheid de incidentie van ' early graft dysfunction' te reduceren. Dit
zou de donorpool kunnen uitbreiden met nieren die veel ischemieschade hebben
opgelopen.
Pogingen de incidentie van DGF te reduceren zijn voornamelijk gericht op het
verbeteren van conservatie van de donornier en verminderen van de nefrotoxische
effecten van immunosuppressiva. Ischemisch postconditioneren zou dus een
aanvulling kunnen zijn als non-invasieve procedure binnen dit therapeutisch
arsenaal. In dierstudies is inmiddels aangetoond dat ischemisch
postconditioneren klinische toepasbaarheid heeft, aangezien het renale ischemie
reperfusieschade reduceert.

Onderzoeken of in de mens er een beschermend effect is van postconditionering
op het ontstaan van ischemie-reperfusieschade na niertransplantatie.

De huidige studie opzet is de eerste translationele multidisciplinaire studie
die het effect van postconditioning bij menselijke non-heart beating
niertranplantatie bestudeert. We verwachten dat postconditioning leidt tot
sneller herstel van de nierfunctie van de donornier door vermindering van de
ischemie-reperfusieschade.

In de experimentele groep bestaat de interventie uit 3x 1 minuut postconditioneren.

Risico op bloeding na biopt. Alle mogelijke voorzorgsmaatregelen worden gedaan
om dit te voorkomen. Uit ervaring met percutane biopsies blijkt een
bloedingsrisico van minder dan 5%. Bloedingen door peroperatieve biopten komen
zelden voor. Dit mede doordat het defect gevuld wordt met bloedingsstelpende
middelen en daarna nog wordt overhecht.